基于改进潜能模型的湘潭市农村医疗服务可达性测度研究

魏有焕

湘潭医卫职业技术学院，湖南 湘潭 411105

可达性概念由美国学者Hansen 1959年首次提出，其将可达性定义为交通网络中各节点相互作用的机会大小[1]。具体到就医空间可达性可以理解为，借助交通工具和道路使人接近医疗设施、获取医疗服务的难易程度[2]。目前，国内对于医疗服务可达性的常用评价方法有比值法，即一定区域内医疗服务资源的床位数和医疗卫生专业技术人员数与总人口的比值。随着空间技术和地理信息系统技术的发展，将供需状况和距离综合考虑的空间可达性度量方法日趋丰富，学校、医院等选址分析与区位评价常用距离法、累计机会法、等值线法和重力模型法，其中累计机会法中的潜能模型法应用最为广泛[3]。现有研究发现：潜能模型虽然考虑了研究区域的医疗服务能力、距离等因素，但并未考虑居民就医的行为差异偏好以及随之而来的有限医疗资源的竞争。因此，本文的研究将充分考虑医疗设施对于人们就医的行为影响，选择宋正娜（2010年）所提出的基于约瑟夫（1982）改进潜能模型的基础之上所提出的“改进潜能模型”。

一、研究区域与数据来源

湘潭市地处湖南省中部，辖有湘潭县、湘乡市、韶山市、雨湖区、岳塘区五个县（市）区，全市共15个乡，38个镇，30个街道，214个社区居委会，地形地貌融湖泊、山地、丘陵与平原于一体。截至2018年末，湘潭市全市医疗卫生机构床位配置16 605张，其中基层医疗卫生机构的床位数仅为2 847张。全市每千人口医院床位4.68张，其中每千人口公立医院床位4.28张，每千人口社会办医院床位0.4张。据统计，到2018年末，全市共有卫生技术人员16 203人，其中执业（助理）医师6 664人，注册护士6 588人。每千人口执业（助理）医师2.37人，每千人口注册护士2.34人，每万人口全科医师1.21人，每千人口公共卫生人员0.77人。

二、实证研究

（一）改进潜能模型表达式

本文选择宋正娜（2010年）所提出的基于约瑟夫（1982）改进潜能模型的基础之上所提出的“改进潜能模型”，模型表达式如（1）式所示：

式（1）中：

A——居民点i至所有可达医疗设施的空间可达性；

Mj——医疗设施j的服务能力；

Pk——居民点k的人口数；

Vj——人口规模影响因子；

Dij——居民点i与医疗设施j之间的出行阻抗因子(时间或距离)；

Sij——医疗设施j对于居民点i的等级规模影响系数；

Dj——极限出行时间（距离），不同等级规模的医疗设施可以设置不同的Dj；

β——出行摩擦系数；

n、m——分别表示医疗设施和居民点的数量。

（二）基于改进潜能模型的湘潭市农村医疗服务可达性测度

为了模型测度的准确性，本文以湘潭县为基础进行研究，拟在湘潭县农村医疗服务可达性测度的基础之上，依次分析湘潭市辖区其他农村医疗服务的可达性。

湘潭县辖易俗河、谭家山、中路铺、白石、茶恩寺、河口、射埠、花石、青山桥、石鼓、云湖桥、乌石、石潭、杨嘉桥14个镇，分水、锦石、排头3个乡，321个行政村，9 156个村民小组，12个居委会，22个社区。总面积2 132.80km2，总人口97.84万人。2018年末全县共有医疗卫生机构773个，其中医院13个，妇幼保健院1个，疾病预防控制中心1个，乡（镇）卫生院17个，诊所、卫生所、医务室200个，村卫生室540个。卫生技术人员3 874人，其中执业医师和执业助理医师1624人，注册护士1 542人，医院、乡（镇）卫生院共有床位3 577张。

为了便于研究，本文在研究湘潭市所属区域农村医疗服务可达性指标时，依据宋正娜（2010年）相关研究结论，将湘潭市农村居民就医极限出行时间取值为20min，出行摩擦系数取值为2.0。依据“改进潜能模型”，模型表达式（1），利用ArcGIS10.2，结合湘潭县农村医疗服务相关评价指标，可得湘潭市所属湘潭县农村医疗服务可达性指标如表1所示。

表1 湘潭县农村医疗服务可达值

从表1可知，湘潭县农村医疗服务可达值分为三类情况，一类为县政府所在地的易俗河镇（8.25）、一类为距离县政府较近的乡（镇）——河口镇与云湖桥镇等、三类为距离县政府所在地较远的乡（镇），如青山桥、茶恩寺与中路铺镇以及经济发展较为落后的乡（镇），如分水、排头等乡（镇）。

表2 湘乡市农村医疗服务可达值

从表2可知，湘乡市农村医疗服务可达值整体较低，其中表现较好的是与湘乡市政府距离较近的新湘、望春门以及昆仑桥和东山街道。可达性较低的乡（镇）主要集中在湘乡市行政区划的边缘区域，如毛田、金石镇等。

表3 湘潭市雨湖区农村医疗服务可达值

表4 湘潭市岳塘区农村医疗服务可达值

从表3、4可知，雨湖区与岳塘区在整个湘潭市（县、区）农村医疗服务可达性值整体较高。雨湖区原为湘潭市市政府所在地、岳塘区为现湘潭市市政府所在地，两区人口聚集较为集中，汇集了全市（县）最优质的医疗资源。

表5 韶山市农村医疗服务可达值

从表5可知，韶山市农村医疗服务可达性指标较高，这与韶山市人口数量较少，行政区域面积小，人口居住密集以及经济发展水平的现状密不可分。

综合表1～5的数据可知，湘潭市农村医疗服务的可达性水平存在与经济发展水平分布格局空间同型，中心城镇、交通沿线可达性较高的特征[4]。

1.从湘潭市所属的两区、两市与一县农村医疗服务可达性总体指标来看，两区（雨湖、岳塘）总体水平较高，湘潭县次之，湘乡市较低，韶山市由于行政区域较小，人口聚集相对集中，医疗服务的可达性指标自然就较高。显而易见，这种表现与湘潭市各县区经济发展水平的高低密不可分。

2.从湘潭市所属的各县区的个体情况来看，各县区所在地的乡（镇）的医疗服务可达性指标水平普遍较高。这从一定程度上反映出，这些作为县（区）政府所在地的乡（镇）集聚了本地区优质的医疗服务资源。

3.从湘潭市所属的各县（区）农村医疗服务空间分布来看，作为距离县（区）政府所在地的乡（镇）越远的乡（镇），农村医疗服务资源逐步减少，医疗服务可达性逐步降低。这些偏远乡（镇）受到县（区）中心城镇的辐射扩散较小，逐渐形成了医疗短缺区[5]。

三、完善湘潭市农村医疗服务可达性的建议

（一）形成中心城镇、次中心城镇与边远城镇相结合的湘潭市农村医疗服务空间等级结构

着力提升中心城镇（县区政府所在地）的农村医疗服务能力，如加强易俗河镇（湘潭县）、望春门街道（湘乡市）、清溪镇（韶山市）等中心城镇的医疗辐射能力；完善射埠镇（湘潭县）、泉塘镇、山枣镇（湘乡市）等次中心城镇农村医疗服务的承接能力，带动周边发展的潜力；加大金石镇、中沙镇（湘乡市）与青山桥、分水（湘潭县）等边远城镇农村医疗基础设施建设，增加农村医疗设备和医疗团队建设的投入，形成湘潭市农村医疗服务空间等级结构，力争解决湘潭市农村医疗服务水平与能力，为居民提供上门服务，以此改善就医可达性[5]。

（二）加强交通基础设施建设，提高农村居民与村医务室或乡（镇）卫生院的交通连通性

从本文实证分析的结果可知，中心城镇以及位于国道、高速公路沿线的乡村居民点，其就医的可达性较好。这进一步表明交通设施条件的好坏直接影响农村居民出行就医的时间阻抗，可达性也随之降低。因此，就湘潭市农村医疗服务可达的实际情况，要想提升湘潭市农村居民就医的可达性，可以从以下两个方面入手：首先，对于医疗基础设施较差、人口聚集度不高（甚至出现空心村）的乡村，为避免过度扩张而带来的财政压力，建议拆村合并，引导农村居民向农村医疗服务资源较好的乡（镇）或村居住；其次，加强农村交通基础设施建设，优化与完善村域与乡（镇）、县城的道路网络，提高中心乡（镇）与边远乡（镇）以及各乡（镇）到各自行政村的道路等级水平，实现乡村公路村村通，提高农村居民与村医务室或乡（镇）卫生院的交通连通性。

（三）创新农村医疗人才培养模式，化解乡村医疗卫生人才短缺结症

要想实现湘潭市农村医疗服务均等化，提高农村居民就医可达性，必须创新农村医疗人才培养模式，从根本上化解乡村医疗卫生人才短缺结症。具体来讲，可以采取以下乡村医疗卫生人才培养模式。

1.加强与当地教育、卫生行政主管部门联合培养乡村医师。当地卫生行政主管部门可接本地农村医疗卫生服务岗位需求计划，并通过单独考试、定向招生等方式与医学类院校进行合作。从当地农村籍的高中（中专）毕业生中或从现有农村医生（中专学历）中选拔，签订服务意向，完成学历教育，取得乡村医师资格后回原籍（乡村所在地）从事基层或农村医疗卫生服务。

2.建立中心医院与基层、乡村卫生室专业技术人员定向交流培养模式。作为当地卫生行政主管部门可以对辖区内现有卫生专业技术人才做出以下要求，所有城区医院、乡（镇）卫生院的专业技术人员必须与乡村卫生室进行定期的岗位交流或上级医疗机构的专业技术人员轮流下派到条件较为艰苦的乡村卫生室工作。当然在这一制度框架下，必须对双向交流的专业技术人员进行有效考核。对于表现优秀、技术能力提升快的乡村医疗技术人员给予适当岗位津贴的调整，对于在艰苦条件爱岗敬业、积极帮扶的上级医疗机构的工作人员在岗位津贴、职称评审等方面要给予更多的优惠政策。通过这种医疗卫生机构专业技术人员双向交流的模式，能激励更多乡村医生提高业务技能水平，全身心为村民服务。