经颞下锁孔入路切除岩尖部肿瘤手术的疗效分析

虞晨，戴宇翔，倪红斌，张庆荣

岩尖部肿瘤以脑膜瘤、神经鞘瘤多见，该部位肿瘤位置深在，涉及周围重要组织结构，手术难度大，术后并发症多。目前，颞下入路是切除岩尖部肿瘤较为常用的手术入路之一[1-3]；而在传统颞下入路的基础上改良的颞下锁孔入路，可以在保证手术需要的同时，有效减少手术暴露范围及创伤，有利于患者术后的恢复。南京鼓楼医院神经外科于2018年10月—2019年6月采用经颞下锁孔入路行岩尖部肿瘤切除术患者9例。本研究对这9例患者的临床资料进行回顾性分析，并结合典型病例及术中影像，探讨经颞下锁孔入路切除岩尖部肿瘤手术的方法和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男3例，女6例，年龄44～67岁，平均年龄55岁，病程1个月～4年。主要临床症状为头痛、头晕者6例，面部疼痛4例，面部麻木2例；肿瘤均位于岩尖部，并跨小脑幕沟通中后颅窝，左侧3例，右侧6例；肿瘤直径约1.4～4.8 cm，肿瘤下界不超过桥延沟水平，前方不超过海绵窦外侧壁，肿瘤均未侵入海绵窦内。所有患者均在术前行头颅MRI检查明确诊断，并充分评估排除手术禁忌证。

1.2 手术方法 全麻下行显微外科手术。患者取仰卧位，头转向健侧，使患侧颧弓呈水平位，注意需将患侧肩部充分垫高，使躯干向健侧偏转，避免颈部过度扭转导致颈静脉受压而影响静脉回流。若颈静脉仍有明显受压，亦可考虑取侧卧位进行手术。切口起自耳屏前1 cm，下缘至颧弓下缘，向上作直线形切口约5 cm(图1)，切开头皮，分离颞浅筋膜时应注意保护颞浅筋膜及面神经的分支。Y形切开颞肌筋膜，将颞肌根部向两侧分开，撑开器充分撑开切口。于颧弓根部上缘钻孔，铣刀打开骨瓣，以咬骨钳进一步扩大骨窗至直径约2.5 cm，下缘充分暴露至中颅窝底。切开硬脑膜后向颞下翻开，充分暴露颞底，轻柔抬起颞叶，逐步向内探查直至小脑幕游离缘，打开蛛网膜下腔充分释放脑脊液，以便进一步将颞叶抬起，获得充足的手术空间。在术前常规留置腰大池引流管，提前释放脑脊液，并在手术开始前快速静脉滴注20%甘露醇125 mL，有利于术中获得足够的空间将颞叶抬起。根据肿瘤部位及大小选择切开小脑幕及磨除部分岩骨，可增加术野暴露范围。切开小脑幕时应小心谨慎，注意寻找并辨认其下走行的滑车神经、三叉神经、小脑上动脉等结构；以神经剥离子小心分离并用脑棉妥善保护，避免损伤(图2)。肿瘤切除后连续严密缝合硬脑膜，复位骨瓣；皮下通常不留置引流管，逐层缝合切口。

2 结 果

2.1 手术效果及症状改善 本组9例患者的岩尖部肿瘤均得到全切除，术后复查头颅MRI均未见明显残留肿瘤(图3、4)。术后病理检查示，脑膜瘤5例，神经鞘瘤4例。患者术后均予以常规随访，随访时间为2～10个月，均未见明显肿瘤残留。术后症状改善见表1。6例术前头痛的患者中，5例患者术后头痛消失，1例患者术后头痛部分缓解，在随访期间头痛完全消失。4例术前面部疼痛的患者中，3例患者术后面部疼痛消失，1例患者术后面部疼痛部分缓解，至出院时症状明显缓解，仅偶有轻微痛感，术后2个月随访时已无明显症状。2例术前面部麻木的患者术后随访时仍残留有部分症状，但均较术前明显减轻。所有患者术后随访期间均无症状复发。

2.2 手术并发症 3例患者术后出现切口皮下积液，经穿刺抽吸及加压包扎等处理，出院前均恢复良好。3例术后面部疼痛消失的患者中，2例患者术后出现面部麻木，在随访期间症状有缓解，但未完全消失。所有患者术后均未出现明显的面瘫、眼球活动障碍、脑脊液漏、切口感染、癫痫、失语等并发症。

3 讨 论

岩尖部肿瘤位置深在，周围有海绵窦、桥小脑角、上斜坡，并有三叉神经、动眼神经、滑车神经及小脑上动脉、基底动脉等重要神经、血管走行，解剖结构复杂，手术难度大，肿瘤不易完全切除，术后易出现面瘫、面部感觉障碍、眼球运动障碍等并发症[4-6]。岩尖部肿瘤有多种手术入路选择，常用的入路包括颞下入路、Kawase入路、乙状窦前入路等。Kawase入路通过硬膜外磨除岩尖暴露桥小脑角，具有暴露范围广、手术视野良好、对Labbe静脉牵拉较小等优点。但该入路解剖较复杂，需要术者经过大量训练才能良好掌握；且术中需广泛剥离硬脑膜，岩尖磨除范围大，术后易出现硬膜外出血、脑脊液漏、神经损伤等并发症。乙状窦前入路同样具有暴露范围广、术野开阔等优点，肿瘤全切率高；但该入路创伤大，暴露费时费力，术后并发症多[7]。颞下入路是目前较为常用的手术入路，也称改良的Kawase入路，通过抬起颞叶、切开小脑幕后从硬膜下暴露岩尖部，视情况磨除部分岩尖部骨质[8]。传统颞下入路暴露范围广，创伤较大。Taniguchi等首先报道采用颞下锁孔入路处理鞍上及岩斜区的病变[9]。颞下锁孔入路在提供充分的暴露空间的前提下，减少了无效的暴露和手术创伤及术后并发症的发生率。

应用颞下锁孔入路时须注意以下几点：(1)皮肤切口及骨窗设计皮肤切口下端应达到颧弓下缘，以便于充分显露颧弓，因中颅窝底常与颧弓上缘平齐，显露骨窗时需到达颧弓上缘以充分暴露中颅窝底。切口上缘不需过高，切口长度为5～6 cm即可。通常选择在颧弓根部以上以高速磨钻钻孔，平颧弓上缘打开骨窗，骨窗直径约2.5～3 cm；打开骨窗后用咬骨钳进一步咬除颞底的骨质直至平中颅窝底。(2)肿瘤显露及静脉的保护，术中需牵拉颞叶脑组织，操作应轻柔、缓慢，逐步释放脑脊液降低脑组织张力，并向内探查至小脑幕游离缘。由于骨窗暴露范围小，脑组织牵开范围有限，术中若脑组织张力较高时可能难以充分牵拉颞叶、暴露蛛网膜下腔释放脑脊液，使手术难以进行；若强行牵拉可造成脑组织挫伤，甚至损伤Labbe静脉及颞底的静脉丛[4,10]，导致术后失语及癫痫发作可能[11]。亦有学者认为若牵拉困难时可考虑结扎Labbe静脉[12]，但因Labbe静脉结扎后可能导致较严重的术后并发症，术中仍应慎重考虑，若非必要不建议结扎Labbe静脉。术前用甘露醇脱水及留置腰大池引流管引流脑脊液对术中暴露有较大帮助。(3)重要神经、血管的保护，该入路与海绵窦、岩上窦、岩静脉、颈内动脉等重要结构密切相关，若术中需增大暴露范围常需切开小脑幕，甚至磨除部分岩骨，更会涉及三叉神经、滑车神经、动眼神经、小脑上动脉等重要组织结构，一旦损伤可能造成较严重的后果；术中须对以上结构妥善保护，尽可能避免损伤。(4)脑干的保护，较大的肿瘤可累及脑干，手术过程中应减少对肿瘤组织的过分牵拉，逐步瘤内切除减容。若术中发现肿瘤包膜与脑干粘连紧密则不宜过分追求全切，仅从肿瘤包膜内进行切除，避免损伤脑干造成术后严重的并发症。

颞下锁孔入路相比传统颞下入路主要有以下几个优点：(1)面神经及颞肌血管的保护，该入路在暴露骨窗过程中一般可避开面神经的分支及颞浅动脉。传统颞下入路分离皮瓣时可能导致面神经分支及颞浅动脉的损伤，引起术后同侧面瘫等并发症；而颞下锁孔入路切口位于耳屏前1 cm，长度仅5 cm，颞肌筋膜切开及牵拉的范围小，可减少对面神经及颞肌血管的损伤，减少术后面瘫、颞肌肿胀、疼痛等并发症的发生。妥善保护颞肌的血供也有利于术后切口的愈合，减少切口愈合不良、切口感染的风险。(2)脑组织及静脉的保护，颞下锁孔入路减少了对脑组织的暴露，小骨窗在一定程度上可限制术中对

颞叶及颞叶静脉的牵拉，减少对脑组织及静脉的损伤，降低术后相关并发症的发生。

颞下锁孔入路的应用也有其局限性，该入路适用于切除中颅窝底及上岩斜区的肿瘤[7,13]，尤其是对岩尖部及跨小脑幕中后颅窝沟通的肿瘤能达到满意的显露效果，术中切开小脑幕后可以充分暴露三叉神经以上脑桥，进一步磨除岩骨可进一步暴露至三叉神经以下脑桥腹外侧。对于中斜坡及后颅窝区的暴露则较为局限，对基底部超过内听道口或桥延沟以下的肿瘤暴露明显受限，是该入路的操作盲区[14-15]。由于锁孔入路的门镜效应，该入路对位于深部的肿瘤显露较为满意，位于浅部的肿瘤则暴露欠佳[15]。因此，应在术前充分评估肿瘤的大小、位置、质地等因素，结合具体情况谨慎选择手术入路，以保证术中操作的顺利及手术效果良好。同时，该入路操作空间较小，对术者的显微手术操作水平有一定的要求。

综上所述，颞下锁孔入路是对传统颞下入路的改良，保留了传统颞下入路的关键部分，减少了不必要的骨窗及脑组织暴露。在切除岩尖部肿瘤时，该入路在保证充足显露的前提下，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，适合临床应用。采用此入路手术时应做好充分的术前评估，选择合适的患者，并在术前做好充分的准备工作，以获得良好的手术效果。