论健全社会医疗保险制度应对逆向选择

陈华兵

完善覆盖全民的社会保障体系，实现基本医疗保险应保尽保，是全面建成新时代中国特色医疗保障体系的必然要求和历史使命。但现实中，逆向选择成为了我国医保制度有效开展的重要问题，表现为身体状况不好的群众参保的积极性高，而身体健康的人群往往不愿意参保，造成了医保市场中的高风险人群“驱逐”低风险人群的现象，影响了我国医保的全民覆盖率，也容易影响医保基金的有效运转，亟待改善。

一、导致逆向选择的原因分析

（一）医保制度缺乏有效的约束问题

我国医保制度不够健全，虽然《社会保险法》在医疗保险基金筹集的法制化建设方面迈出了坚实的一步，但是对基本医疗参保的强制约束力还是比较弱。对职工参保虽然采取“应当参加”，但参保强制力不够;对无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员虽然规定“可以参加”，但参保强制力更弱;城乡医保虽然采取以家庭为单位参保，但采取的是自愿参保原则，更无强制力可言。现有的医保制度很多只停留在通知、意见等层面，缺乏强制性与约束力。可见我国目前的医疗保险制度对于群众、相关部门以及政府的约束力不够。另一方面，医保参保更倾向于自愿原则，实际上这应当是每名公民应尽的责任，导致主观上影响了医保覆盖率。

（二）医保制度缺少政府的顶层设计问题

目前我国的医保制度分别针对职工医保以及城乡医保进行了相关设计，却缺乏总体规划。而医保制度属于我国的一项公共政策，保障广大人民群众的健康，涉及到国家、社会、公众、各地区、各机构的各方面利益，这就需要政府均衡各方利益，维持社会和谐。医保基金的统筹、监督、管理，医保基金运行中的风险损失都需要依靠政府肩负责任，保障医疗保险的可持续发展。目前政府在医保政策的制定与实施监督过程中，往往是对当前医保运行中出现的问题采取零碎式、补丁式地出台新政策去解决，至今还没有非常成熟或是可行的调节机制，在政策制定之初没有做好顶层设计。

（三）医保制度缺乏灵活就业人员的政策支持问题

目前，灵活就业人员可以自愿选择职工医保或城乡医保，造成了医保参保覆盖范围的不确定性。在就业地参保的户籍条件不符、担负单位和本人的双重参保费用、参加当地城乡医保的不实用等原因，加上外来务工人员、互联网新就业形态群体大多属青壮年，身体素质较好，就索性不参加医疗保险。同部门之间的协调沟通不通畅，以及灵活就业人员流动性大、分布广，而各地区、部门使用不同的信息系统，没有全国统一的信息系统，比如医保部门与公安部门、民政部门、网络服务平台企业等信息共享尚未完全实现，从而难以及时将流入、流出人口以及新就业形态群体纳入到参保的管辖范围，阻碍了实现医疗保险的全覆盖。

（四）医保制度的类别待遇差异问题

当前基本医疗保险制度相对于普通门诊报销比例较低且范围小，远不及住院报销比例。对于城乡医保普通门诊报销比例更低，甚至有的地区在某些情况下没有此待遇。随着近年来我国发病率呈快速上升趋势，患者在普通门诊就诊的数量不断增多，医疗费用支出的增大，让群众体会不到医保带来的优惠。这种差异性，影响了参保积极性，就会出现“一人参保，全家享用”的现象，就冒用家族成员的职工医保卡就医报销，或者只有高风险的家庭成员加入基本医疗保险，身体状况比较好或者家庭经济比较好的干脆就不参加社会医保，大大增加了医保基金的运作风险。

二、健全医疗保险制度应对逆向选择的几点建议

（一）增强医保制度的约束力

社会医疗保险制度要体现参保的强制缴费，而立法是关键。进一步修改和完善社会保险法，并且制定出医疗保险法，通过国家立法形式突出医疗保险强制性原则，通过法律的权威性和严肃性，以及相关部门严格执法，使医疗保险基金的筹集、管理与使用等环节，以及按时、按费率或额度缴纳的医疗保险费均有法可依，任何拒缴、欠缴、拖缴医疗保险费的行为都要受到法律的处罚，从而推动实现强制参保和医保全覆盖。同时做到奖惩并用，结合当地实际情况，为职工按时足额缴纳医疗保险的用人单位予以相关的税收优惠、竞标优先权等政策激励。。

（二）完善医保制度的顶层设计

基本医疗保险制度需要政府的顶层设计、统一筹划，避免政策碎片化，制定合理的医保政策，调节涉及其中的各方利益，才能达到人人享有公平的医疗保障的目标。顶层设计又要根据各地区情况因地制宜灵活探索。比如，在欠发达地区特别是相对贫困地区居民医保的个人缴费额度保持相对稳定，可考虑不予相应增加，从而减少相对贫困地区的农村居民因个人缴费额度不断增加而放弃参保的情况。如果新的医保政策兼顾各地区、医方、患方、医保机构、用人单位等各方利益，并得到各方的拥护，也提高了企业、群众的参保的积极性只有这样才能走上可持续的发展道路。

（三）逐渐提高医保统筹层次

医疗保险统筹先实现城乡统筹，由县级统筹发展为市级统筹，再实现省级统筹，最后实现国家统筹。目前很多地区实现城乡基本医疗保险整合以及市级统筹，增加了医保制度覆盖下的人口数量，增加了筹资力量，提高了医保基金的收支平衡力和抗风险能力。在这种情況下，在企业愿意接受的范围内稍微提高职工医保的筹资比例，在经济发展适应的范围内适当提高城乡医保的政府财政补贴，进而提高医保待遇，使群众愿意参加医保，从而有利于克服逆向选择。

（四）完善灵活就业人员参保制度供给与管理

放开灵活就业人员户籍条件限制，完善医保转移接续的便捷办法。可以单项参加医保，无需捆绑养老。制定合理的缴费基数，给企业与参保人员减轻参保负担。统筹区域间统一的流动人口、新就业形态群体医保政策，着重考虑如何转移统筹基金、减少转出与转入地矛盾，通过大数据精算年龄段支付情况、建立中央调剂金制度，充分考虑各地区实际情况，尽量减少地区间利益冲突，从国家层面专门设计出统一的医保公共服务功能的信息平台，实现统筹区域间的信息共享。

（五）增加门诊与体验的报销范围

逐渐扩大门诊费用、体检费用的报销范围，这是因为很多健康人群很少患病，最后偶尔感冒去医院门诊，或定期体检等。而医保中纳入这方面内容受到报销比例、目录范围等等的限制，那么对于健康人群的吸引力也就不大。因此，建议逐渐拓宽报销范围，增加对低风险人群的吸引力。

三、结语

综上，根据我国医保制度的制定初衷，实现全民覆盖始终是重要工作目标，对于当前较为严重的逆向选择问题，必须明确其成因，从增强约束力、完善顶层设计、提高统筹层次、完善灵活就业人员参保供给与管理、增加对低风险人群吸引力的角度，改进医保制度，加以不断改进，达到有效化解逆向选择问题的目标，推动社会医保的全民覆盖。（作者单位：浙江省温岭市行政服务中心  温岭市医疗保障局）