新生儿PICC尖端异位的原因及预防

潘娜娜，张云朝

（泰山医学院附属聊城市第二人民医院，山东 聊城 252600）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）可以有效保护上肢静脉，降低静脉炎的发生率，减轻患者的疼痛，改善患者的生活质量[1]。PICC在临床运用中存在较多问题，导管异位是最常见的问题之一，其能够产生许多并发症，如果不能够及时的纠正，治疗过程中需拔掉导管，严重者需重新进行置管。本文对在我院出生的108例新生儿实施了PICC操作，有76例一次性操作成功，有32例发生导管异位，以下对发生导管异位的新生儿病例做下回顾性分析。

1 临床资料

选取2013年05月～2018年05月我院出生的新生儿108例实施PICC操作，其中，76例一次性操作成功，32例出现导管异位。将这32例导管异位新生儿作为此次研究的对象，男婴17例，女婴15例，出生体重0.9 kg～3.5 kg，平均体重1.59 kg，胎龄185～280天，平均胎龄230 天，置管时日龄1 天～22 天，平均3.8天。其中，早产儿共8例，早产并发窒息共5例，早产并发肺炎共3例，小肠结肠坏死共2例，呼吸暂停共2例，肠旋转不良共3例，颅脑外伤共1例，肺炎共1例。

2 导管异位情况

2.1 异位部位及置入的路径

本研究中，有部分患者出现导管头段置入上（下）腔静脉过深的情况，导管头端置入上腔或下腔静脉过深，总计有18例发生了右心房或上（下）腔静脉异位的情况，主要有，大隐静脉、左（右）贵要静脉、左（右）正中静脉及左头静脉等置入等情况。在这些病例中共有14例出现端头肚按摩进入上（下）腔静脉的现象，情况分别为：胸阔内静脉、颈内静脉异位，于左贵要静脉置入对应；腋静脉异位，与右桡静脉和左贵要静脉置入对应；右锁骨下静脉异位，与右贵要静脉置入对应；股静脉异位，与大隐静脉置入对应。

2.2 不同静脉置管异位发生情况

两侧上肢静脉导管置入各29例，出现异位者分别为13例、9例，经λ2检验得知，左右侧上肢异位率无统计学差异（λ2=1.172，P=0.279）。上肢静脉导管置入共58例，其中异位者21例；下肢静脉导管置入共36例，异位者6例，经λ2检验得知，上肢、下肢异位率不具有显著的统计学差异（λ2=0.0397，P=0.842），见表1。

表1 不同静脉PICC置管异位发生情况（n）

3 异位原因分析及对策

3.1 穿刺部位是导管异位的主要原因

不同静脉导管置入，异位率不相同，由表1可知，患者多出现左侧上肢异位率偏高，及上肢异位率偏高现象。研究发现，该规律多与静脉解剖结构直接相关。但以远近来分析左右上肢静脉与上腔静脉之间的距离发现，左上肢静脉稍远；从颈内静脉与左右侧锁骨下静脉汇合部位的静脉分析可知，由于胸廓内静脉与头臂干静脉间存在着较大的夹角，如导管从左上肢静脉进入患者胸廓内静脉（颈内动脉）相对较为简单，但这也提升了该部位异位的发生率[2]。

3.2 导管异位的原因

研究中，经贵要静脉送管的有2个比较困难，1例在当天没有办法置入，导管头端位于腋静脉，第二天摆好体位后成功送管；另有一例导管的头端在头臂干静脉与锁骨下静脉交汇的位置，没有办法送管。原因:为护士送管过程不顺畅，而未能适时的变换患儿肢体的位置，导致导管头端送入方向未能及时调整。有文献指出，进行新生儿PICC导管时，需要注意，如从头静脉开始置管，需让儿童举起上肢（当导管抵达患者肩部位置7～8 cm），此时能有效减少头静脉进入腋静脉之间的夹角，此时患儿放下上肢能保证导管顺利送入。

3.3 外测量方法与导管异位有关

（1）与测量尺有关。用于测量置管长度的定位尺是2.5 cm宽的软尺，顺着静脉走行方向测量时，偏离范围最高的时候可以到0.5 cm，所以建议应用宽0.5 cm的测量尺，可以使误差缩小。贵要静脉是肢体的内侧静脉，与正中静脉、头静脉相比，走向的弯曲度大，这就容易导致在测量时产生偏差。此次研究中，14例出现异位，6例是贵要静脉置管所致。（2）测量方法。采取从预穿刺点顺着静脉走行方向到右胸锁关节的长度的上肢测量方法，左上肢置管过深7例、右上肢置管过深4例，可得出经左侧上肢穿刺法需要进一步完善。所以提倡在进行左上肢穿刺时，可通过调整后的“一字法”进行有效的测量，即：从穿刺位置沿穿刺路径方向测量（水平一字）至患儿右侧胸锁关节，这样能有效避免过出现过深置入的情况。

4 导管异位预防

4.1 导管置入过深预防

导管过深为较易纠正的异位，置管后根据X线片的测量结果，确定退出的长度就可以。要注意在置管结束后，对幼儿应用心电监护，密切注意病情变化，及时拍胸片。

4.2 颈内静脉异位

经验不足、置管体位不正确容易导致颈内静脉异位。操作过程中，可以把新生儿头部方位转向穿刺一侧，让下颌部位尽量的贴近肩部，让颈内静脉与锁骨下静脉之间形成一个锐角，可以预防这种情况的发生。

4.3 胸外侧静脉异位

胸外侧静脉异位多出现于头静脉位置穿刺。由于前粗、后细，高低起伏，这是锁骨下方进行穿刺的主要原因，但穿刺后汇入静脉部位出现过大角度，且血管分支较多。因此，该方法只适合头静脉异位的患儿，送管的过程大多数都会遇到不顺利的情况，可以采取调整体位，同时通过送管过程完成生理盐水的输送，保证将导管顺利送入患儿的腔静脉。此外，如发现（X线片）患儿导管越过锁骨位置角度显著，或无法按照预想深度送入导管即实施送入，都会造成异位，也会出现回血不畅的情况[3]。

综上所述，因贵要静脉粗、直、静脉袢少，故首选贵要静脉穿刺置管，这也是避免PICC异位的最佳方法。如果选择贵要静脉穿刺置管，测量方法可与其他部位不同，特别是右侧的贵要静脉，能够避免导管进入右心房。除此之外，选择适当的体位，可以预防颈静脉异位；当肘部静脉较差的情况下，耳后静脉、颞静脉、下肢静脉或腋静脉等可以选择来进行穿刺置管。