半夏白术天麻汤改善老年H 型高血压颈动脉粥样硬化斑块的临床研究

刘瑞鑫，付宝慧，纪 越

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300382）

高同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是高血压（hypertension）和心脑血管疾病的独立危险因素之一，而约有75%的高血压患者伴有高同型半胱氨酸血症，这一类型的高血压被称为H 型高血压[1]。数据显示，我国已有超过2 亿高血压病人，其中老年H 型高血压患者约占49.1%[2]。H 型高血压患者伴颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的发生率要远高于单纯高血压患者，导致老年H 型高血压患者合并心脑血管疾患的风险要高于非H型高血压病人[3]。因此积极治疗老年H 型高血压，干预动脉粥样硬化斑块，对降低卒中的发病率有重要临床意义。H 型高血压与中医学眩晕、头痛等病机相符，以痰湿壅盛证多见[4]。本研究观察半夏白术天麻汤对老年H 型高血压患者颈动脉粥样硬化斑块的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究计划纳入于2019 年1 月—7 月就诊于北京中医药大学东方医院心内科门诊符合老年H 型高血压（痰湿壅盛证）伴颈动脉粥样硬化斑块筛选标准的患者，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组与对照组。

1.2 基线资料比较 本研究最终纳入符合老年H 型高血压（痰湿壅盛证）患者共 97 例，治疗组49 例，对照组48 例，2组患者在年龄、性别、吸烟、饮酒、治疗前舒张压、收缩压、Hcy、斑块指数、不稳定斑块发生率、中医积分等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 高血压的诊断标准参照《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[5]：在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量诊室血压，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa） 和（或）舒张压≥90 mm Hg。

在此基础上，H 型高血压的诊断标准参照2016年《H 型高血压诊断与治疗专家共识》[6]：伴有血Hcy ≥10 μmol/L 的高血压患者。

颈动脉粥样硬化诊断标准：经体表彩色多普勒超声检测颈动脉内膜—中层厚度（intima-media thickness，IMT）。IMT ＜0.9 mm 为正常；0.9 mm ≤IMT ＜1.3 mm 为颈动脉内膜增厚；颈动脉粥样硬化斑块是指IMT ≥1.3 mm 或局限性隆起凸入管腔≥2.5 mm 或超过周边IMT 50%。

1.3.2 中医诊断标准 参照2007 版《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[7]中高血压痰湿壅盛证的诊断标准。主证：眩晕，头痛，头如裹，胸闷，呕吐痰涎。次证：心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔腻，脉滑。

1.4 纳入标准 原发性高血压患者，分级为1 级和/或2 级，既往未服用降压药物；血Hcy ≥10 μmol/L，近期未服用降Hcy 药物；符合颈动脉粥样硬化诊断标准，IMT ≥1.3 mm；中医辨证为痰湿壅盛证；年龄≥65 且≤80 岁。

1.5 排除标准 继发性高血压病；合并有严重心脑血管疾病、肝肾原发性疾病；有高敏体质及对多种药物过敏者；有精神异常及不愿合作者。

1.6 治疗方法 对照组服用马来酸依那普利叶酸片 10 mg/0.8 mg（深圳奥萨制药有限公司，国药准字H20103723），一日早1片；阿托伐他汀钙片20 mg/片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819），一日晚1 片，疗程为2 个月。治疗组在对照组的基础上，加服半夏白术天麻汤颗粒剂，疗程为2 个月。

1.7 观察指标 治疗前后24 h 动态血压监测：分别在治疗前后采用动态血压监测仪行动态血压监测，记录2组24 h 平均舒张压、24 h 平均收缩压；治疗前后Hcy 水平：2组患者于服药前后均留取清晨空腹静脉血5 mL，采用荧光偏振免疫法检测Hcy 水平；治疗前后斑块变化：采用彩色多普勒超声（德国西门子Acuson Sequoia 512 型）依次纵向检测双侧颈动脉，记录IMT，计算斑块指数和不稳定斑块率。根据影像学特征将斑块分为不稳定斑块（低回声或不均质回声）和稳定斑块（强回声）。采用Crouse 积分计算斑块指数：双侧颈动脉每个斑块的最大厚度之和为患者斑块指数。不稳定斑块率＝不稳定斑块数／斑块总数；治疗前后中医证候积分：依据2007 版《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》症状标准进行量化积分评定。

1.8 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件依据不同资料类型进行相应统计学检验。计量数据均以均数±标准差（）表示，组内治疗前后数据采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合的数据组内治疗前后数据采用Wilcoxon 检验，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。

2 结果

2.1 半夏白术天麻汤对患者Hcy 的影响 见表1。

表1 2组患者治疗前后Hcy 变化 μmol/L

2.2 半夏白术天麻汤对患者血压的影响 见表2、表3。

表2 2组患者收缩压变化 mm Hg

表3 2组患者舒张压变化 mm Hg

2.3 半夏白术天麻汤对患者颈动脉斑块指数及不稳定斑块发生率的影响 见表4、表5。

表4 2组患者颈动脉斑块指数变化

表5 2组患者治疗后不稳定斑块发生率比较

2.4 半夏白术天麻汤对患者中医证候积分的影响 见表6。

表6 2组患者中医证候积分变化（） 分

表6 2组患者中医证候积分变化（） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，ΔP ＜0.05

3 讨论

流行病学研究显示，我国18 岁及以上高血压患病率呈上升趋势，目前已有超过2 亿高血压患者[8]。H 型高血压是高血压的重要类型之一，发病率呈现逐年增加趋势，而在我国，老年H 型高血压占据了大部分。高同型半胱氨酸与高血压的双重危害严重损害血管内皮，极大的增加了颈动脉粥样硬化斑块的发生率，10 多倍地增长了老年人患心脑血管疾病的风险[9-10]。既往研究显示，在老年H 型高血压患者中，男性明显多于女性，而且吸烟、饮酒皆可通过增加血液中Hcy浓度引发高血压及心脑血管疾病，大大增加了患病风险[3,11]。

叶酸疗法是目前较为有效的降低血Hcy 的方法，针对H 型高血压，我国研发了马来酸依那普利叶酸片这一复方制剂，可双重调控血压与Hcy 水平[12-13]。阿托伐他汀钙具有较好的降脂效果，对颈动脉粥样硬化具有一定疗效。然而在降压、降Hcy、改善CAS 过程中，仍存在若干不足：如降压、降脂作用不成线性作用，效果不理想，患者伴随症状如头晕、头胀、纳差、乏力等无明显变化。因此，在运用现代药物治疗H 型高血压的同时加用中医药疗法，具有重要的临床意义。

根据H 型高血压的临床常见表现，该病与中医学眩晕、头痛等疾病相对应。高血压的中医病机多为本虚标实、虚实夹杂。病位责之肝、肾，多以肝、肾阴阳气血失调，导致痰、瘀为主。该病可分为痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证，而H 型高血压以痰湿壅盛证多见[4,14-15]。研究显示，脾胃虚弱者、痰湿壅盛者、痰瘀体质之人血 Hcy 表达水平明显升高[16-18]。同时，痰浊瘀血亦与颈动脉粥样硬化具有相关性，中医药治疗颈动脉粥样硬化也有明显疗效[19]。老年人肝肾不足，脾胃虚弱，水湿内聚，易生痰浊，造成动脉粥样硬化，斑块聚集，引发诸病，因此治疗时应采用健脾化痰，除湿降浊之法。

半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，由天麻、白术、半夏、茯苓、橘红、炙甘草等药组成，具有健脾燥湿化痰、平肝息风定眩之功，主治眩晕，头痛，胸膈痞闷等痰湿壅盛之证。现代医家多将之与西药合用治疗各型高血压[20-21]，其降压机制与调节神经递质浓度、改善胰岛素抵抗、调节炎症因子[22]等相关；同时，该方亦可明显降低血Hcy 浓度[23-24]。研究发现，半夏白术天麻汤联合降压西药能降低高血压伴高脂血症患者的三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇[25]。本课题组采用半夏白术天麻汤治疗老年H 型高血压（痰湿壅盛证）患者，同时观察其对颈动脉斑块的影响。研究结果显示，马来酸依那普利叶酸片和阿托伐他汀钙片可明显降低患者收缩压、舒张压、Hcy水平、斑块指数，但治疗2 个月后，单用该药对照组患者收缩压及Hcy 均未降至正常水平；且患者不稳定斑块发生率未见明显降低，中医证候未得到明显改善。在此基础上，合用半夏白术天麻汤效果显著，治疗1月后舒张压、收缩压、Hcy 均恢复正常。患者颈动脉斑块指数和不稳定斑块的发生率明显降低，表明该药可改善颈动脉粥样硬化程度，具有稳定斑块作用。

由此可见，临床中采用半夏白术天麻汤联合西药治疗老年H 型高血压（痰湿壅盛证）疗效显著，可明显降低患者舒张压、收缩压、Hcy 水平、斑块指数、稳定斑块，同时亦可改善患者中医症状。