新型冠状病毒肺炎患者CT检查院感防控管理

赵俐红，伍冬梅，熊 洁，李 伟，杨 蓉，李真林

四川大学华西医院 a. 放射科；b. 华西护理学院；c. 神经内科，四川 成都 610041

引言

新 型 冠 状 病 毒 肺 炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）由一种新型严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARSCoV-2）感染导致，因其人群普遍易感性，传播途径多样化，强传染性等特点，近两月来确诊、疑似患者已呈暴发式增长[1-4]。中华人民共和国国家卫生健康委员会依据《中华人民共和国传染病防治法》规定此次COVID-19为乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施，同时纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理[5]。规范的X线摄影及CT检查是SARS-CoV-2感染病例筛查、早期诊断和疗效评价的有效保障，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）已将湖北省内具有典型CT特征的疑似病例作为临床诊断COVID-19的独立标准[6]。《柳叶刀》于2020年1月24日发表了武汉41例实验室确诊感染病例的临床特征等调查分析结果[7]显示COVID-19患者肺部病征呈现多发小斑片影磨玻璃及实变影，以胸膜下、下肺及背侧明显[8]；因此推荐使用CT检查作为影像学检查首选方法。专家组建议，对于有条件的医疗机构，COVID-19患者进行影像检查方案时首选胸部CT扫描[1]。但影像科的院感防控目前还没有统一的标准。

我院是西南地区疑难重症救治中心，在做疑似或者确诊COVID-19患者检查期间同时也要承担急危重症患者的救治工作，因此在对COVID-19患者进行CT扫描检查的过程中，探索了一系列有效的感染防控管理，对于降低放射科工作人员以及其他普通检查患者的感染是非常必要的。现将我科行疑似和确诊COVID-19患者CT检查院感防控的临床实践总结如下。此类患者CT检查的各个环节和细节非常重要，院内感染控制管理应根据各个医院的特征进行因地制宜的规范管理，严格控制病毒院内传播感染。

1 管理措施

放射科检查区域在平时（非疫情期）未特别分区，无感染患者专用检查机房和通道，在COVID-19疫情期不适合有效控制院内感染控制。因此我院依据《中华人民共和国传染病防治法》[5]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（试行第一版）》[9]，制定了院内疑似/确诊COVID-19患者检查流程和消毒管理措施等，确保感染患者、疑似患者、普通患者和医务人员安全。

1.1 组织管理

（1）成立科室院感防控工作小组。为更好地应对COVID-19防控，在医院呼吸道传染病防控工作领导小组及医疗救治专家组的指导下，科室迅速成立了由科室主任、副主任、技师长、护士长及感控员组成的COVID-19影像工作小组，统筹协调相关影像检查、诊断及院感防控工作。

（2）加强院感防护培训。结合国家传染病防治法和医学研究成果，医院采取企业微信公众号推送文字和视频、微信群发送文件、线上直播等多种方式对工作人员进行反复培训，科室人员在参加医院线上培训的同时，指定专人加强对可能在专用检查机房占岗位的人员再进行一对一的强化指导和培训，使所有医务人员熟悉COVID-19患者的传染源、传播途径、易感人群、防护知识等特征，确保医务人员在做好自身防护的前提下有序地开展影像诊断、疑似患者影像筛查检查等临床工作。

（3）院感监控。在放射科，技师和护士是临床一线接触患者的工作人员，基于此，护士和技师的操作是否规范势必会影响院内交叉感染的发生情况，因此，科室指定一名技师和护士共同担任院感控制管理员，指导、监督工作人员防护用品的使用规范性，指导保洁人员的消毒频次、方法、消毒液的配制浓度，防范病毒在医院内部传播。

（4）联合多部门，科学划分区域，疑似或确诊患者采用专人专用检查机房、专用检查通道及专用胶片自助打印机。为防止交叉感染，我科将与急诊科空间距离相对较近的CT3机房（图1）作为专用放射检查设备，避免将普通患者与疑似高危患者混合在一起检查，并每班固定技师检查，最大程度减少交叉感染的发生。因地制宜，将原来CT3机房外面的急诊患者检查通道改为疑似病例专用检查通道，此通道之前是我院急诊科患者来放射科检查的必经之路，根据建筑物的布局情况，研究后决定立即将该检查通道作为专用检查通道，调整普通急诊检查通道为另一通道（图1）。该专用检查通道急诊科一端（门禁3）实行门禁封闭管理，另一端通往普通检查通道的门禁4封闭管理，发热门诊的患者可通过门禁1、门禁2进入专用检查通道，进入CT3检查完成后从门禁1、2退出来，返回发热门诊，形成科学的闭环管理，并安排保安24小时值守。在发热门诊设立专用的高分辨胶片自助打印机，避免高危疑似或确诊患者行CT检查后与普通患者在取报告或者胶片的过程中因距离太近发生交叉感染，并安排专人巡视。

图1 疑似或确诊COVID-19患者CT检查示意图

1.2 制定疑似或确诊患者标准化检查流程

为了减少院内交叉感染，维持正常的医疗秩序，在医院整体部署下，放射科经过与院感科、急诊科、发热门诊、保卫科、医院运行管理、保洁等多部门沟通协调后，迅速制定了疑似/确诊COVID-19患者CT检查标准化流程，见图2。

图2 疑似或确诊COVID-19患者CT检查标准化流程

1.3 关闭多余的通道，医院每栋楼统一出入口

医院整体部署，医务人员和患者分通道出入；在每个入口设置工作人员，对于凡是进入大楼的人员均测量体温；出口的工作人员监督大楼内的人员只能出，不能进；放射科分诊台也设立专岗人员对于所有到放射科检查的患者均测量体温。入口和放射科分诊台测量体温的人员采取二级防护措施进行防护，减少无关人员进出检查区域。

1.4 将普通胸部CT检查患者集中

我科共有10余个CT检查机房，为了避免此类患者分散在不同的机房，造成大面积的医护人员交叉感染，因此将胸部CT检查的患者集中在一个机房CT机房进行检查，此机房的技师常规采取二级预防的措施进行防护。如果患者检查的胸部影像学检查提示高度可疑病灶，技师立即通知发热门诊收治此类患者，对患者进行进一步的排查或者确诊，通知保洁人员对检查机房、床面、地面、空气进行消毒30 min后再对其他患者进行检查。

1.5 严格执行分区管理和消毒措施

按照院内感染控制要求明确划分污染区、半污染区和清洁区（图1），机房和专用检查通道均属于污染区，均执行严格消毒。对发热门诊以及病房疑似和确诊患者进行分批次、分时段集中检查，并严格执行消毒后再行后面患者的检查。

2 结果

迄今我科检查量，见表1，已完成胸部CT筛查11589人次，影像诊断报告提示“肺炎”或“感染”的3432人次；对发热门诊行疑似病例胸部CT扫描1647人次，为确诊为COVID-19患者行胸部CT检查70余人次。本科室医务人员共200余名，涉及为疑似患者行CT扫描的医务人员共90人次，无一例员工发生院内感染。

表1 COVID-19疫情期间我科检查及院内感染情况

3 讨论

（1）需紧急成立应急小组，制定标准化检查流程。第一时间成立科室应急小组是科室应急响应中的重要环节，可以建立高效率的沟通联系、协调、运行和调整的整套工作体系以达到资源的快速整合[10]。在疫情防控的第一时间，放射科需与急诊科、院感科以及医院相关部门进行流程梳理和模拟，制定标准化的COVID-19患者放射检查流程，并将责任落实到人。如果患者需要到放射科检查，发热门诊需提前电话通知放射科检查室的技师和保卫人员，保卫人员将再次确认专用检查室及检查通道无闲杂人员及一切不必要的工作人员，检查结束后技师立即通知保洁人员做好相应消毒准备，同时如果发现患者胸部体征高度疑似，技师将立即电话通知发热门诊的医生，利于患者及时诊治。

（2）尽量集中普通患者胸部CT检查。绝大部分COVID-19患者的首发症状是发热和咳嗽等呼吸道症状[11]。但《新英格兰医学杂志》于2020年1月30日报道了无症状患者感染的病例[12]，这一类无发热或者呼吸道症状的患者可能不通过发热门诊就诊，患者随之可能会到其他检查机房进行检查，容易导致其他机房未采取严格防护措施的医护人员发生交叉感染[13]。因此，我科将患者胸部CT检查集中到1～2个机房进行。其他医院放射科在条件允许的情况下，应将胸部CT检查的患者尽量集中机房或者集中时间段进行检查。

（3）工作人员做好防护措施。工作人员佩戴合适的个人防护用品能有效降低甚至阻断呼吸道传染病的传播[14]。科室须提前为技师计划好防护物资和用物，做到既满足临床需求，也不浪费的原则。科室护士长负责防护用品的管理，根据岗位的人次、需要采取的防护级别对每日的防护用品进行计划和申领，每日下班前清点各类用品数量、及时补充，确保一线工作人员的安全。放射科技师采取二级防护措施，穿戴一次性工作帽、戴医用防护口罩、护目镜、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生[15-16]。技师向患者交待检查注意事项时尽量采用对讲方式，如必须与患者接触时尽量保持相隔一米以上的距离；对于行走自如、完全配合的患者，在保证患者安全前提下，技师可声控引导患者摆位；需要检查技师亲自为患者摆体位时，注意头可偏向一侧，尽量远离患者呼吸道，接触患者前后及时行速干手消毒液洗手。

（4）做好患者和陪护人员自身的防护。普通发热患者佩戴外科口罩，高危疑似患者和确诊患者佩戴N95医用防护口罩，疑似患者在医务人员（或护工）陪同下进入专用检查机房。陪同的医务人员（或护工）严格执行二级防护，若遇到如吸痰等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时，必须采取三级防护[17]。在检查的整个过程中需提醒患者和陪护人员应全程配戴好医用外科口罩或N95医用防护口罩。

（5）科学预约，控制检查患者的人数。医院是人群聚集地，是防控的重点地区。2003年SARS暴发的特点之一就是医院内传播严重[18]。有报道武汉地区新型冠状病毒肺炎从流行开始到1月22日期间确诊的病例中医护人员高达8%[19]。因此控制科室检查的人流，避免人群聚集也是放射科防控重点工作之一。向患者及家属通过医院挂号系统APP推送COVID-19的防护知识；计算患者检查部位的耗时，科学合理安排患者的预约时段、时间间隔和检查机房，尽量减少候检患者拥堵。开放改期检查的两部热线电话，患者可以通过此电话更改预约检查的时间，也可以选择等疫情稳定后自行前往放射科改约检查，对于不愿意到医院检查的患者也提供了免费退检查费用的通道。同时尽量将患者分散到各个检查分点和机房，使疫情期间每日检查量逐步过渡到疫情前平时检查量，为疫情的控制做好人流限制。

（6）规范消毒、医疗废物处理。放射科污染区和半污染区属于院内感染控制的重点区域（确诊患者检查后必须终末消毒后才能进行疑似患者检查）。既往研究结果显示SARS-CoV和MERS-CoV使用75%乙醇、含氯消毒剂等可有效杀灭病毒[20-21]。放射科检查区域消毒方案可以可参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》进行[22]。每位患者做完检查后应更换床单，使用75%的乙醇或者2000 mg/L的含氯消毒液擦拭检查床面；使用2000 mg/L的含氯消毒液对机房地面、专用检查通道、门把手等进行擦拭消毒；采用空气消毒机对检查机房和操作间进行30 min以上的消毒，有条件的情况下可采用空气消毒机持续消毒。患者检查后医疗废物处理由保洁人员在采取二级防护措施的前提下进行。患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物，装入双层黄色医疗废物收集袋，3/4满，袋内和内层、外层喷洒500 mg/L含氯消毒剂，内层、外层鹅颈式封口，贴专用标识，做好交接登记、密闭转运。

COVID-19疫情牵动着全国人民的心，每位国民都在尽自己最大的努力抗击疫情，作为放射科的工作人员，有效的组织管理，科学的分区管理，完善的检查流程，对医护人员的防护用品使用规范培训，对保洁工人消毒环节的培训、监督，对防护用品的科学计划使用等各个环节的工作，对于有效控制院内感染，早日战胜疫情、恢复正常的医疗秩序提供了有力的保障。但我院放射科检查机房多，患者检查基数量大，还需要结合每台机器设备的性能、根据实际情况进一步完善各个机房的院感防控细节。