新型冠状病毒肺炎中医药康复方案及实施的分析与思考＊

张翕宇，杜全宇，王振兴，富晓旭，张 怡，杨 晗，李 斌，曾进浩，由凤鸣，谢春光

（成都中医药大学附属医院 成都 610072）

2019年12月下旬，中国湖北省武汉市陆续出现不明原因的肺炎病例，经鉴定病原体为一种新型冠状病毒，国家卫健委将其命名为“新型冠状病毒肺炎”。2020年2月11日世界卫生组织正式命名为“coronavirus disease 2019”，简称“COVID-19”。自疾病报道之日起，全世界的临床医生迅速投入相关防治工作中。钟南山院士多次强调在防控COVID-19中应早期、全程应用中医中药[1]。中医药具有未病先防、已病防变、瘥后防复的独特优势，可在预防、治疗、恢复各阶段充分发挥作用。在“三因制宜”指导思想下，采用的中医药康复手段多样、疗效确切，可针对目前COVID-19出院患者仍存在不同程度呼吸、躯体及心理功能异常的问题，发挥其独特优势[2-3]。本研究将各方案中恢复期的证型、方药、中医康复技术、传统功法、中医心理疗法、膳食指导等内容进行系统的汇总分析，梳理各类方案的异同，并提出为使中医药康复方案有效实施的浅薄己见，以期有利于患者及临床医务工作者把握该阶段中医药康复方法，亦为各方案的修订和相关研究提供信息。

1 疫情概况

COVID-19具有强烈传染性，符合《素问·刺法论》中“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的描述，可归属于中医“疫病”范畴。张伯礼院士[4]认为，此次COVID-19似属中医文献记载较少的“湿毒疫”，其发病地武汉属华中地区，气候湿润，加之2019年年末又遇较长寒湿天气，故形成了湿毒疫疠之气致病的外在条件。其病程缠绵、重浊粘滞，具有湿邪致病的典型特征。多数患者症状温和，少数患者后期可加速发展为邪毒闭肺、内闭外脱等较重证候。针对恢复期病毒核酸检测转阴，仍存在邪气留恋、余热未清的症状和体征，而西医尚无特效药物，仅对症治疗的情况[5]。全国多位名家提出中医药在此期应用的重要性，并发表学术观点。张伯礼院士[4]认为，该期应继续服用益气养阴、活血化瘀、通络散结的中药，改善症状的同时促进免疫系统功能和损伤脏器组织的完全修复。李浩教授[6]认为，益气养阴、健脾和胃为恢复期主要治法；刘清泉教授[7]指出，除服用中药，传统的中医运动方法也有助于增强自身抵抗力，如太极拳、八段锦等，还可通过深呼吸等动作扩大胸廓，改善肺脏机能，此外，中医情志疗法可诱导患者积极愉悦的情志，促进患者康复。

2 诊疗方案概况

自2020年1月22日《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版）》始，由国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布，将中医治疗纳入诊疗方案，至今已更新至第七版[8-9]。针对大量COVID-19恢复期患者，其符合国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案解除隔离和出院标准，但仍存在疾病后期各种症状以及心理问题[2-3]，此阶段西医无针对性治疗手段，而中医药在中医理论指导下辨证施治，康复手段多样，具有独特优势。2020年2月22日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》[10]。在国家方案的基础上，以中医“三因制宜”为指导思想，已有多地根据当地情况相继发布该地康复方案。

本研究对国家及各省区市卫生健康委、疾控中心及中医药管理局官方网站进行检索，同时，通过网络搜索引擎，以省区市为关键词进行补充检索，对同一单位发布的中医药防治方案有多个版本的情况，取其最新版本（见附表）。截止目前，国家及省区市发布中医药防治COVID-19方案共27个，除吉林省、新疆维吾尔自治区、海南省外，24个方案中均涉及恢复期中医药康复方案。

3 国家及各省区市方案恢复期证型分析

恢复期患者病毒核酸检测虽然已转为阴性，但多有气短，倦怠乏力，纳差呕恶，或口干、口渴，痞满，干咳少痰，汗多，低热或不热，大便无力或便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，或舌干少津，脉细或虚无力等症状和体征。《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议》方案的中药部分与国家卫健委第七版方案恢复期中药方案一致。各诊疗方案，认为疾病后期多为“气虚”，将证候归纳为“肺脾气虚/肺脾两虚”（17次）；进一步加重为“气阴两虚”，根据存在实热和虚热的不同，将证候归纳为“气阴两虚/气津两伤/余热未清/余邪未尽”（7次）和“肺脾气阴两虚/肺胃阴虚”（13次）；根据痰、瘀病理产物的存在，将证候归纳为“阳虚痰凝血瘀/肺脾两虚，浊瘀阻络/肺肾气虚，痰瘀互结”（3次），具体见表1。

表1 国家及各省区市方案恢复期证型频次表

从各版方案中恢复期证型的归纳分析可知，COVID-19病因从湿邪发展成疫毒，逐渐伤正，经治疗后邪去正虚，进入恢复期。病位从初期的上焦膜原进展为肺、脾、肾三脏。病理特点以“虚”为主，兼杂“热、痰、瘀”。各诊疗方案对于“肺脾气虚”证型较为统一，治法均为补肺健脾益气。对于“气阴两虚”证型，辽宁、天津、上海、安徽、湖南、重庆，江苏、北京、河北、山西、贵州、湖南地区方案注重疾病后期的调护，以养阴益气为主，气阴足而虚热退。而国家、江西、四川、内蒙古、陕西、广西、黑龙江地区方案更强调余热未清，邪气未尽，在养阴益气固护本元的同时，勿忘清除余邪，意同叶天士《温热论》中所述“恐炉烟虽熄，灰中有火”，予以清透气分余热之品。江西、四川、江苏三个地区冬季气候潮湿阴冷，又因本病为湿毒疫，湿为阴邪，易伤阳气，气虚推动乏力，阴液代谢失常，可出现痰、瘀等病理产物，故方案中增加“阳虚痰凝血瘀/肺脾两虚，浊瘀阻络/肺肾气虚，痰瘀互结”的证型，治以温阳健脾，化痰逐淤。疫病伤人，变证多端，而伤阳不变，故老者得之易亡，少者得之易愈，阳气多少有别也。故除考虑地区、气候环境因素外，对于年老或乏力明显患者，应注意加用温阳补气、健脾除湿之品[11]。蒙古自治区为典型的中温带季风气候，降水量少，气候干燥，且饮食多为牛羊肉等味厚性热之品，易滋腻化热，壅遏于中，加之湿毒之邪本易阻碍气机，因此方案中辨证为气津两伤，枢机不利。治疗注重调气养胃，补中有散，发中有收，令气机舒畅。

4 国家及各省区市方案恢复期方药分析

4.1 国家及各省区市方案恢复期方剂分析

在恢复期治疗中，各地区治疗方案仍以中药汤剂内服为主。12个地区明确提出方剂名称，共使用16张不同方剂，共计28次。出现频次最高的是六君子汤（5次），其次是沙参麦冬汤（3次）、竹叶石膏汤（3次）、补中益气汤（3次），以及补肺汤（2次）、生脉饮（2次），推荐频次≥2次的方名见表2。

在恢复期阶段，以肺脾气虚证型最多见，故治疗予六君子汤为基础方益气健脾补肺，燥湿化痰，健中有消，行中有补。对于气阴两伤，虚热内生，多选用养阴益气方药合用，加重滋阴降火，如生脉饮合沙参麦冬汤，亦或以补中益气汤甘温除热；对于余热未清，邪气未尽，多用竹叶石膏汤清透气分余热。现代研究表明，六君子汤可改善患者肺功能，调节免疫功能，减少抗生素的副作用[12]。沙参麦冬汤可显著升高放射性肺炎大鼠血清和支气管肺泡灌洗液中白细胞介素-4水平，改善Th1/Th2的免疫失衡，调节机体的免疫功能，恢复内环境的稳定[13]。

4.2 国家及各省区市方案恢复期中药分析

23个方案明确列出中药名称，各方案合并相同中药的不同药名和炮制方法，统计共涉及90味中药，共出现频次394次。出现频次前5名的中药依次为甘草（25次）、黄芪（22次）、茯苓（22次）、陈皮（22次）、麦冬（20次），频次≥2次的中药见表3。

药物主要分为：补肺健脾药（黄芪、甘草、白术、党参）；祛湿药（白术、砂仁、藿香、陈皮、茯苓、薏苡仁）；滋阴清热药（麦冬、天冬、西洋参、芦根、天花粉）；清热化痰药（竹叶、竹茹、枇杷叶、桔梗）；化瘀通络药（丹参、山楂、桃仁、红花）。

恢复期邪去而正虚，在中药的选择方面，主要推荐使用性质相对温和的药味，与重症及危重症期使用相对刚烈的药味不同，药性以甘为主，如甘草、黄芪、茯苓等；用药当寒热平调，恐伤未复之正气，亦忌峻补药物运用过早，防邪气未尽，“闭门留寇”；同时，不忘忌过用苦寒损伤阳气。健脾补肺益气的中药出现频次排前，反映恢复期为肺脾气虚主要证候的特点。且核心药物中的甘草、茯苓、陈皮、半夏是六君子汤的药物组成，与多地方案中明确列出六君子汤加减相一致。现代研究表明甘草、黄芪、茯苓、白术等温补肺脾之品具有调节免疫功能的作用[14-15]。党参、砂仁具有一定抑菌作用。藿香具有增强免疫、减少炎症应答的作用。麦冬可通过降低促炎症因子的产生以及增加抗炎因子的分泌而发挥抗炎作用，调节机体免疫系统。天花粉中的有效成分天花粉蛋白能够诱导T淋巴细胞向Th2型分化，从而对机体进行免疫调节[16]。

表2 国家及各省区市方案恢复期方剂推荐频次表

表3 国家及各省区市方案恢复期推荐中药频次表

表4 国家及各省区市方案恢复期患者中成药推荐频次表

4.3 国家及各省区市方案恢复期中成药分析

10个地区的方案推荐了中成药制剂，其中以口服制剂为主，注射剂为辅，共涉及32种中成药制剂，共出现频次50次。口服制剂剂型涉及冲剂、口服液、胶囊、片剂、丸剂。各地区方案口服制剂的推荐品种比较集中，主要推荐生脉饮（9次）、香砂六君子丸（3次）、参麦饮（2次）、参苓白术散（2次）。注射剂的推荐集中为参麦注射液（4次）、生脉注射液（3次），推荐频次≥2次的中成药详见表4。

在运用传统中药汤剂之外，方案推荐具有相似功效的中成药制剂为补充选择。陕西方案中辨证为气阴两虚，予麦味补中益气汤加减，并推荐可选择性使用具有相似功效的生脉饮及参麦饮制剂。恢复期患者较多处于出院居家康复的状态，当存在与辨证后证型契合的中成药制剂时，便可选择使用，以减少患者因熬药所花费的时间及精力，且药物质量统一稳定，可较好发挥疗效，方便此阶段患者使用。此期中成药制剂多为养阴益气生津之效，契合疾病后期证候特点。

传染性非典型肺炎（SARS）是2002年11月起在我国局部地区以及世界部分国家和地区爆发的一种新的传染病，与目前爆发的COVID-19均属于中医“疫病”范畴。两种病毒有79.5%的基因序列相似[17]，两者来势凶猛、传染性强、无特殊防治药物及疫苗，恢复期患者存在诸多不适症状，有不同程度肺间质纤维化倾向、肝损伤，且中医证候可归纳为气阴两虚、肺脾气虚，具有较多相似之处[18]。根据既往SARS文献报道，可从中汲取中医药促进患者康复的思考，以期对COVID-19恢复期的中医药指导发挥一定提示作用。多项临床研究证实，中医药物干预可较好地改善SARS恢复期患者的症状（或症状总积分），对肺纤维化检测指标、胸片、肝功能，及心理情绪方面具有明确作用[18-21]。

5 国家及各省区市方案恢复期中医非药物疗法分析

国家《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》除中药方案外，还增加了中医适宜技术、膳食指导、情志疗法、传统功法等中医特色康复方法。目前，四川、安徽两地已相应发布恢复期中医康复指导方案。各方案对非药物疗法的阐述较为详细明确，适合恢复期患者居家自行使用，亦为临床医务工作者提供思路。

5.1 中医适宜技术

方案中的中医适宜技术包括艾灸疗法、经穴推拿、耳穴压豆、刮痧、拔罐、针刺疗法。共涉及19个穴位，出现频次40次，其穴位多属足阳明胃经、手太阴肺经、足太阳膀胱经。足三里、太渊、肺俞具有通过穴位刺激达到温阳散寒、升阳固脱、泻热拔毒等作用。四川方案将康复技术分为居家康复和集中康复两类，明确患者可自行学习使用的技术，以及需要医护人员辅助进行的操作；安徽方案还更加详细的指出各穴位按压时间、频次。《传染性非典型性肺炎恢复期中医药治疗方案》中亦有针灸治疗方案，对SARS恢复期的临床研究证实，针灸治疗可不同程度改善其胸片反映的肺部病变[22]。

5.2 传统功法

传统功法涉及八段锦、太极拳、五禽戏、呼吸六字诀等，四川在国家方案基础上增加了呼吸龟形功。传统功法是一种“三调”（即调心、调息、调形）相结合的中、低强度的整体性运动[23-24]，受时间、空间、场所的限制较少。新冠肺炎患者存在一定程度肺损伤，如肺纤维化。既往研究发现，太极拳、六字诀、五禽戏、八段锦、易筋经等可通过对意念、呼吸、身体姿势和肢体动作的调整，增强患者的肺功能、运动能力，提高其生活质量，舒缓焦虑心情和抑郁状态[25-27]。安全第一是传统功法实施的重要原则。基于中医“因人制宜”思想，可灵活选择适合患者的部分动作进行训练（对于重型新冠肺炎恢复期病情稳定患者，可进行床上康复训练）；训练过程要求患者保持自然呼吸，切忌憋气，出现任何不适，应及时终止训练[28]；评估和监测应该贯穿整个康复治疗的始终。目前公布的方案均对功法的实践时间、招式、要诀进行阐述，从方案建议的运动量来看，可知对于恢复期患者的运动提倡循序渐进，呼吸和肢体活动的幅度、次数、时间逐步增加，量力而行。

5.3 中医心理疗法

COVID-19恢复期患者由于长期处于隔离封闭状态，缺乏与外界沟通而产生强烈的孤独感、恐惧感，可能出现恐慌、焦虑、忧郁等心理问题，均属于中医的情志不调。《素问·举痛论》曰：“思则气结，恐则气下，惊则气乱”，情志不调可导致人体脏腑功能失调，气机逆乱，机体免疫功能紊乱，抵抗力低下，不利于患者的治疗与康复。而中医学中有关心理调适的内容十分丰富，治疗方法多样。安徽方案较为注重恢复期心理问题的治疗，根据不同的心理症状，明确给出不同手段操作的具体方法，如列举歌曲名称、聆听时间等。

5.4 中医膳食指导

中医素有“药食同源”之说，将中药的“四性五味”理论寓医于食，既具有营养价值，又可防病治病。2020年1月31日，天津国际生物医药联合研究院与南开大学药学院组建新药开发联合攻关团队重点从药食同源数据库（5632个化合物）中筛选防控冠状病毒感染的有效分子，取得阶段性进展，为中医药方剂的配伍和COVID-19的防治提供新的思路[29]。国家方案的膳食指导部分根据食物属性和患者症状分类指导，注重开胃、利肺、安神、通便。武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院的方案推荐萝卜、芦笋、蒲公英、鱼腥草、薏苡仁等；安徽方案提及传统茶饮；江西方案将江中猴姑米稀作为恢复期食疗推荐品，其配方源自参苓白术散，且为热粥，具有健脾益气养胃之效。在中医理论指导下应用膳食进行调护，物品简单易得，接受度高，对于恢复期居家患者非常适用。

6 中医药康复方案有效实施的思路探讨

COVID-19恢复期，国家及各省区市中医药康复方案对患者及临床医务工作者提供了规范、明确的指导建议。除集中（医院）进行的康复治疗外，大部分出院患者进行居家康复。大多数患者无医学专业背景，受疫情期间无法出行及集中学习的客观原因限制，仅仅通过文字的形式学习，难以正确掌握中医康复手段。故探讨使中医药康复技术正确有效地真正落实于患者的实施方法，可避免由于方法错误所致康复疗效下降甚至产生副作用的问题，在当前阶段显得同样重要。

6.1 “个性化”康复方案设计

新冠肺炎康复患者存在轻/普通型或重/危重症的差异，同时还存在年龄或不同基础疾病的差异，故机体状态和体能自然不同。因此，“个性化”康复方案的设计显得必要而重要。中医传统功法包含内容、动作非常丰富，尽管发布的各方案中阐述了各中医康复方案实施的时间、频次等，但无法针对个体情况作出适用而可行性的方案，并未充分体现中医“因人制宜”的思想。因此，为解决此问题，需要依托专业医护人员针对不同证型、不同年龄、不同康复需求的人群作出更加细致的中医指导方案。对于如太极拳、五禽戏等招式要诀较多的传统功法，化繁为简，建立针对患者个体情况的关键动作进行训练，既不违背恢复期患者无法承受较多运动量的原则，又能接受适用易学的康复治疗，或许更能推动康复方案的有效实施。

6.2 视频/多媒体/在线平台

为使患者更好地掌握中医康复方法的操作要点，不应仅仅以文字的形式展示，可建议将各方案中的具体操作方法以视频的形式发布于各大媒体，如手机APP、及全国多家媒体，供患者居家学习训练。上海中医药大学康复医学院刘晓丹副教授团队编制的预防健身气功通过视频-多媒体的形式，方便广大群众居家练习，提高肺功能，增强免疫力，获得大众喜爱和认可[28]。

由于评估和监测需贯穿新冠肺炎的康复治疗过程的始终，但受疫情客观条件及医疗资源的限制，对于出院仍需继续进行居家康复治疗的患者群体，构建监测在线平台，可及时掌握患者康复情况。如可建立物联网云加端医疗系统平台，可采用在线问卷工具进行临床效果评定、焦虑/抑郁精神状态评价以及生活质量评价，如汉密顿抑郁量表、圣乔治呼吸问卷等。根据监测结果，定期督促患者行影像学或肺功能检查。

7 小结

综上所述，在国家卫生健康委员会、国家中医药管理局的组织下，中医药早期、全程参与了COVID-19的防治工作，逐步清晰了对COVID-19的中医疾病归属、病因、病性、证候特点、病程、转归的认识，为我国战胜此次重大疫情给出了科学权威的中医方案（见表5）。2020年2月17日，湖北省新型冠状病毒肺炎疫情防控工作例行新闻发布会透露，在湖北新冠肺炎确诊病例治疗中，中医药参与度在75%以上，而在湖北省外的全国各地，中医药参与救治比例达90%以上[30]。

表5 国家及省市区新冠肺炎中医药防治方案汇总表

本研究将各方案的中医药康复内容进行系统汇总分析，并提出为使中医药康复方案有效实施的浅薄己见，以期为各方案的相关研究提供信息。对于目前治愈病例逐步增多的情况，期待以中医“三因制宜”思想为指导，基于大量案例为数据支撑，建立更加规范、易学、具有个体针对性的中医药康复方案，以提高恢复期COVID-19的诊治疗效。