胸痛中心成立对急诊PCI治疗STEMI患者D2B时间的影响

王军 陈浩 刘晶晶 井力省 潘黎明

摘要：目的  探讨胸痛中心对急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院至球囊扩张（D2B）时间的影响。方法  选取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急诊PCI治疗的STEMI患者52例设为对照组，另外选取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急诊PCI治疗的STEMI患者56例设为观察组。对照组给予常规流程，观察组给予胸痛中心急诊流程，比较两组发病时间、非正常工作时间发病占比、D2B各主要時间节点，并分析D2B≥90 min的影响因素。结果  两组发病时间、非正常工作时间发病占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组首份心电图时间、D2B时间、导管室启动至导管室激活时间、STEMI确诊至服用双联抗血小板时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组进门至心内科医师首诊时间、心内科医师首诊至导管室启动时间、导管室激活至到达导管室时间、入导管室至球囊时间、知情同意时间、确诊至启动导管室时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素分析显示，非正常工作时间、首份心电图时间、导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至导管室启动时间、导管室激活至患者到达导管室时间和STEMI确诊至服用双联抗血小板时间与D2B≥90 min相关（P<0.05）;多因素分析显示，导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至导管室启动时间和导管室激活至患者到达导管室时间是D2B≥90 min的影响因素。结论  胸痛中心成立有助于STEMI患者进行急诊PCI治疗，缩短D2B时间，而影响我院胸痛中心D2B超时的主要因素有导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至启动导管室时间和导管室激活至患者到达导管室时间，应针对D2B影响因素进行持续改进。

关键词：胸痛中心;入院至球囊扩张;经皮冠状动脉介入

Abstract：Objective  To investigate the effect of chest pain center on the time from admission to balloon dilatation （D2B） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） treated by emergency percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods  52 patients with STEMI who did not establish a chest pain center for emergency PCI treatment from January 1st to November 31st， 2018 were selected as the control group， and also selected from December 1st 2018 to November 31st， 2019 after the establishment 56 cases of STEMI patients treated with emergency PCI were set as observation group. The control group was given a routine procedure， and the observation group was given a chest pain center emergency procedure， comparing the incidence time of the two groups， the incidence of abnormal working hours， the main time nodes of D2B， and analyzing the influencing factors of D2B ≥90 min.Results  There was no statistically significant difference between the two groups in the time of onset and the percentage of abnormal working hours （P>0.05）.The observation group's first ECG time， D2B time， the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from STEMI diagnosis to taking dual antiplatelet were shorter than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;comparison of the time from the door to the cardiologist's first consultation， the cardiologist's first diagnosis to the catheterization room start time， the catheterization room activation to the catheterization room time， the catheterization room to the balloon time， the informed consent time， and the diagnosis to start the catheterization room comparison，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Single factor analysis showed that abnormal working hours， first ECG time， catheter room start to catheter room activation time， cardiologist first consultation to catheter room start time， catheter room activation to patient arrival catheter room time and STEMI diagnosis to take double anti-platelet time was related to D2B≥90 min （P<0.05）; multivariate analysis showed that the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the time from the activation of the catheter room to the time the patient arrived is the influencing factor of D2B≥90 min.Conclusion  The establishment of the chest pain center will help STEMI patients to undergo emergency PCI treatment and shorten the D2B time. The main factors that affect the D2B timeout of our chest pain center are the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the catheter From the time the room is activated until the patient arrives at the catheter room， continuous improvement should be made in response to the D2B influencing factors.

Key words：Chest pain center;Admission to balloon dilatation;Percutaneous coronary intervention

胸痛中心（chest pain center，CPC）最早在美国成立，目前在英国、加拿大、法国、德国、澳大利亚等国家的醫院内均建有CPC，国外研究数据显示[1，2]，CPC的建立显著降低了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注时间，缩短了入院至球囊扩张（D2B）时间，改善患者预后。2015年国家卫生计生委办公厅发布的《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕189号）中明确提出要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心诊疗模式的建立，缩短再灌注时间，提高急性心脑血管疾病医疗救治水平[3]。由中华医学会心血管病分会组织急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影像科等学科专家，根据国外CPC运行模式，结合我国实际，共同讨论制订了我国CPC模式和急诊胸痛诊治流程[4]。我院于2018年11月～2019年12月根据中国胸痛中心认证工作委员会的要求[5]，结合我院实际情况，建立CPC并通过认证。本研究主要探讨CPC成立对急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗STEMI患者D2B时间的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急诊PCI治疗的STEMI患者52例设为对照组，另外选取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急诊PCI治疗的STEMI患者56例设为观察组。纳入标准：均符合STEMI诊断标准[6]，发病时间<12 h。排除标准：①患者及家属拒绝行急诊PCI;②急诊PCI未开通梗死相关血管者;③因生命体征不平稳无法行急诊PCI者。两组性别、年龄、心率、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1对照组  急性胸痛患者进入医院大门后先到急诊科挂号，由首诊医师进行接诊，完成首份心电图，护士完成静脉采血完成心肌损伤标记物检查，对疑似STEMI的患者立即电话请心血管内科专科医生进行急会诊，确诊STEMI后专科医生与家属沟通，签署PCI知情同意书，并通知导管室人员启动导管室，通知相关人员到位;待导管室人员到位后电话通知急诊科将患者送入导管室，完成急诊PCI，术后患者入住CCU。

1.2.2观察组  建立胸痛中心微信群救治网络，该网络包括社区医院、院前120或999急救、急诊科、导管室、心内科、CCU等相关科室人员。通过120或999院前急救，来院患者在急救车上完成心电图并上传至胸痛中心微信群，急诊科和导管室提前做好接受患者准备。所有急性胸痛患者来急诊后分诊护士优先分诊，先接诊并检查心电图、心肌损伤标记物等各项检查后再挂号、交费，根据院内相关科室胸痛患者诊治流程，心电图检查怀疑急性STEMI时，首诊医师迅速电话通知心血管内科专科医师进行会诊，心血管内科安排2名介入医师24 h轮岗值班，一旦确诊STEMI且有急诊PCI指征时立即启动导管室程序及标准化的院内胸痛诊治流程，专科医师与患者和家属沟通病情并签署急诊PCI知情同意书，开通绿色通道，术者、护士、技师迅速到位，完善术前准备;待急诊科医师和护士护送患者至导管室实施PCI手术，手术期间患者家属办理相关住院手续，术后患者入住CCU，家属补交费用。

1.3观察指标  比较两组D2B时间各主要时间节点。D2B的各个主要时间节点参照中国心血管健康联盟、心血管健康（苏州工业园区）研究院、中国胸痛中心认证工作委员会和胸痛中心总部联合发布的《中国胸痛中心质控指标和考核办法》（第二版）[7]，设立目标值，见表2。

1.4统计学分析  所有数据采用SPSS 19.0进行分析处理。正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验或U检验;非正态分布连续变量使用中位数（最小值，最大值）[M（Min，Max）]表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验或Fisher确切概率法检验。Logistic回归分析D2B>90 min的影响因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组发病时间、非正常工作时间发病占比比较  两组发病时间、非正常工作时间发病占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2两组D2B各主要时间节点比较  观察组D2B时间、首份心电图时间、导管室启动至激活时间、STEMI确诊至服用双联抗血小板药物时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组进门至心内科医师首诊时间、心内科医师首诊至导管室启动时间、导管室激活至到达导管室时间、入导管室至球囊时间、知情同意时间、确诊至启动导管室时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.3 D2B≥90 min的影响因素分析  单因素分析显示，非正常工作时间、首份心电图时间、导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至导管室启动时间、导管室激活至患者到达导管室时间和STEMI确诊至服用双联抗血小板时间与D2B≥90 min相关（P<0.05）;多因素分析显示，导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至导管室启动时间和导管室激活至患者到达导管室时间是D2B≥90 min的影响因素（P<0.05），见表5。

3讨论

我院是一所区域医疗中心，CPC（标准版）成立于2018年11月底，初步建成了区域内协同救治网络体系。通过比较CPC成立前后的STEMI患者D2B时间，结果显示CPC成立后D2B时间较成立前缩短[（76.19±40.32）min vs （99.73±60.20）min]，接近2019年全国的D2B时间72.50 min[8]。即使CPC建设明显缩短了D2B时间，但D2B时间持续尽可能缩短是CPC建设的目标，因此分析我院D2B≥90 min的影响因素可为CPC的持续质量改进提供数据支持。

本研究结果显示，CPC成立前后STEMI在非正常工作时间发病率比较，差异无统计学意义（P<0.05），但D2B≥90 min单因素分析显示，非正常工作时间与其相关。Kohan LC等[9]研究显示，美国弗吉尼亚大学心脏中心2012年因STEMI行急诊PCI的患者的正常工作时间期间D2B时间是（50±32）min，非正常工作时间期间D2B时间是（72±33）min，明确提出非正常工作时间对D2B时间有影响，通过对非正常工作时间的流程改造，D2B缩短至（49±15）min。本研究结果显示，非正常工作时间是D2B超时的影响因素，其原因可能为非正常工作时间执行24 h听班制度，一旦启动导管室，介入小组成员从家自驾前往医院（途中时间大约15 min），全员到位大概20 min，在30 min能够保证激活导管室;相比于国外数据我中心在缩短D2B时间方面仍有差距。而多因素分析中，非正常工作时间并非D2B≥90 min的影响因素，因此关于非工作时间期间的STEMI流程仍需收集相关数据。本研究单因素分析中首份心电图时间对D2B≥90 min有影响，其目标值为10 min，我中心在胸痛中心成立前后首份心电图时间分别为8.00（5.00，12.00）min和4.00（3.00，6.00）min，CPC成立后首份心电图时间最短3 min、最长6 min，已经达标;但在多因素分析中首份心电图时间并非D2B≥90 min的影响因素，其具体原因尚需进一步研究。导管室启动至导管室激活时间是影响D2B的另一个因素，在CPC成立前采用非时间目标值管理且未对驾车来院的时间做要求，加之未执行听班值班制度，因此在CPC成立前导管室启动至导管室激活时间为（27.28±17.95）min;CPC成立后，采用30 min目标管理、驾车来院时间约15 min、实行24 h/7 d听班制度，优化流程后时间缩短至（16.23±8.23）min。柳鹏等[10]研究显示，2011年3月、2015年10月、2016年10月和2017年10月四次调整导管室激活时间目标值（30、30、30、25 min），平均导管室激活时间分别为8.83、6.97、2.97和2.75 min，明显低于我院平均导管室激活时间，其原因可能为：一是目标值动态管理和质量及流程持续改进明显缩短了导管室激活时间;二是我院CPC刚成立、目标值未动态管理、24 h/7 d听班制度等导致我中心导管室激活时间较长，因此柳鹏等[10]研究中CPC的时间目标值动态管理经验可以借鉴。心内科医师首诊至启动导管室时间是影响D2B的因素之一，这期间主要包括专科医师确诊、有无急诊PCI指征、是否启动导管室、是否知情同意等工作内容，CPC成立前我中心采用确诊-PCI指征-知情同意-启动导管室的流程，CPC成立后采用确诊-PCI指征-启动导管室的流程，启动导管室后再进行知情同意的流程。而荣广成等[11]研究显示，胸痛中心成立前后心内科医师首诊时间分别为（16.4±13.5）min和（4.12±2.41）min，其时间明显短于我院，原因可能为我中心流程虽已制定，但是我院在心内科医师首诊时间方面和時间管理方面培训不够，还需要再次给予专科培训和提高，进一步降低我院心内科专科会诊时间和增强心内科医师的“时间就是心肌”的观念。此外，本研究结果显示，导管室激活至患者到达导管室时间是D2B≥90 min的影响因素，分析超目标值可能原因未优先转送STEMI患者、转运人员不足需要等待、医护人员“时间就是心肌”的观念薄弱、先结清急诊费用后才转运患者等原因所致。

本研究的局限性：①单中心、小样本;②未对非正常工作时间对D2B时间的影响做进一步分析，有待于进一步完善此方面的数据收集、分析、研究及改进相关流程;③STEMI确诊至服用双联抗血小板时间不是影响D2B的因素，但是影响STEMI预后的因素，本研究未对其做进一步分析。

综上所述，影响我院D2B的主要因素导管室启动至导管室激活时间、心内科医师首诊至导管室启动时间和导管室激活至患者到达导管室时间，我院因针对D2B影响因素进行持续改进。

参考文献：

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[2]Goldstein JM，Rahman A，Batra R，et al.Accurate Reporting of Door-to-Baloon Times[J].Heart Lung Circ，2015，24（12）：1236-1237.

[3]国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知[EB/OL].（2015-3-17）[2020-1-8].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml.

[4]"胸痛中心"建设中国专家共识组."胸痛中心"建设中国专家共识[J].中国心血病研究，2011，9（5）：325-334.

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[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[7]中国心血管健康联盟，心血管健康研究院（苏州工业园区），中国胸痛中心认证工作委员会，胸痛中心总部.中国胸痛中心质控指标和考核办法（第二版）[EB/OL].（2019-1-30）[2020-2-11].http：//www.chinacpc.org/home/aview/640.

[8]胸痛中心总部.2019年年度中国胸痛中心质控报告[EB/OL].（2020-1）[2020-2-11].http：//www.chinacpc.org/home/analysis.

[9]Kohan LC，Nagarajan V，Millard MA，et al.Impact of around-the-clock in-house cardiology fellow coverage on door-to-balloon time in an adademic medical center[J].Vasc Health Risk Manag，2017（13）：139-142.

[10]柳鹏，林梵，张金霞，等.胸痛中心质控指标目标值管理对STEMI患者院内救治效率和效果的影响[J].中华急诊医学杂志，2019，28（4）：498-503.

[11]荣广成，邢玉华，王越越.以急诊科为核心的胸痛中心建设模式探索[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2019，14（2）：155-156.

编辑/杜帆