绵阳北川地区医生关于癌痛治疗的认知调查

樊伶俐 田娟娟 张小波 李 兰 张 羽

癌性疼痛(简称癌痛)是癌症患者的常见症状，约有60%～90%的晚期癌症患者经历癌痛[1,2]。癌痛从心理、生理、精神和社会多个方面影响患者的生命质量，是造成癌症晚期患者痛苦的主要原因之一。癌痛治疗是肿瘤姑息治疗的基石,有效的镇痛疗法不仅可以提高癌症患者的生活质量，还可以增强患者对癌症治疗的信心[3]。吗啡是经典的强阿片类止痛药物，是镇痛治疗历史上一个重要的里程碑，早已成为重度癌痛治疗的一线用药[4]和金标准[5]。早在1984年世界卫生组织(WHO)疼痛缓解机构就宣布，吗啡消费量可以用作一个国家评估疼痛控制状况的重要指标[6]。近几年我国的吗啡消耗量逐渐上升，但距离发达国家的年人均消耗量仍相距甚远[7]。医务人员对癌痛的认知状态是癌痛控制水平的重要影响因素。为进一步提高我国癌痛规范化治疗的水平，原卫生部医政司于2011年7月启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。自此之后，全国各大综合医院及肿瘤专科医院逐渐开展各种关于癌痛的规范化培训学习和诊疗工作，关于癌痛的治疗尤其是吗啡的使用越来越规范，但偏基层的医院接受这些培训相对较少，治疗欠规范化。四川省绵阳市北川县位于四川盆地西北部，是全国唯一的羌族少数民族自治县，该地区的经济水平、文化程度、医疗环境均处于较低水平。随着癌症发病率越来越高和三级转诊医疗制度的逐渐落实，癌症患者特别是需要接受止痛等姑息治疗的患者越来越多回到偏基层的医院就诊，了解这些医院的医生对癌痛治疗的认知状况，分析其中的错误观念及影响因素，从而探讨改进方法有着重要意义，故本研究展开了对偏基层的绵阳北川地区医生对癌痛认知状况的调查。

1.资料与方法

1.1 调查对象 本研究于2019年4月选取北川羌族自治县人民医院和北川羌族自治县第三人民医院各25例医生,共50例医生进行问卷调查，包括内科、外科、中西结合科、针灸理疗科这些常见能收到接受姑息治疗的晚期肿瘤患者的科室。选取其中问卷有效者46例为调查对象，年龄20～49岁，中位年龄30岁；其中男性25例(54.3%)，女性21例(45.7%)；内科24例(52.2%),中西结合科8例(17.4%)，外科7例(15.2%),针灸理疗科7例(15.2%)；初级职称38例(82.6%)，中级职称8例(17.4%)，高级职称0例(0.0%)；接受过相关培训37例(80.4%)，未接受过相关培训9例(19.6%)。

1.2 调查方法 在参考文献[8,9]的基础上设计调查问卷，总共发放问卷50份。问卷内容除一般情况(性别、年龄、科室、职称及是否接受过相关培训)外，主要分为3部分：①对癌痛治疗原则的掌握和选药情况。②关于癌痛治疗的基础知识的掌握情况：包括癌痛的概念、止痛目标、癌痛程度评估、吗啡的正确使用及副反应处理等，共10道单选题，每题1分，总分10分。正确答题率=正确答题数/总答题数；得分率=得分之和/总得分。③制约吗啡临床应用的因素及影响程度：主要包括医疗政策、医生专业知识水平和患者等方面的12个因素，影响程度分为很大、一般、很小、无影响、不清楚5个等级，分别对应4分、3分、2分、1分、0分。

2.结果

2.1 北川地区医生对癌痛治疗原则的掌握和选药情况 关于对WHO推荐《癌症三阶梯止痛指导原则》的了解程度，很明确的医生有7例(15.2%)，了解的有34例(73.9%)，听说过的有4例(8.7%)，不清楚的有1例(2.2%)。在关于重度癌痛治疗的选药方面，首选吗啡针的医生有19例(41.3%)，首选吗啡控释片的有13例(28.3%)，首选哌替啶的有8例(17.4%)，首选芬太尼的有6例(13.0%)。在关于对镇痛药物成瘾性的考虑方面，认为吗啡针成瘾性最大的医生有20例(43.5%)，认为哌替啶成瘾性最大的有17例(37.0%)，认为各种镇痛药物成瘾性差不多的有7例(15.2%)，认为各种镇痛药物均不会成瘾的有2例(4.3%)。

2.2 北川地区医生关于癌痛治疗基础知识的得分情况 癌痛治疗基础知识的总体正确答题率为41.3%(190/460),其中“吗啡应用的目的”的得分率仅为7.9%(15/190)。不同职称医生有关癌痛治疗基础知识的得分间差异有统计学意义(P<0.05)；是否接受过相关培训的医生有关癌痛治疗基础知识的得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征北川地区医生有关癌痛治疗基础知识的得分比较

2.3 北川地区医生认为制约吗啡临床应用的因素及影响程度 在医生认为的制约吗啡临床应用的消极因素中，影响程度很大的为“医疗卫生管理部门对吗啡的使用限制”，占65.2%(30/46)，得分为3.5分。其次为“没有接受过镇痛治疗的专业培训”，占58.7%(27/46)，得分为3.5分；“对药物成瘾性的顾虑”，占56.5%(26/46)，得分为3.3分；“我国医疗卫生政策支持和宣传力度不够”，占54.4%(25/46)，得分为3.4分。见表2。

表2 制约吗啡临床应用的因素及其影响程度

3.讨论

有研究[10,11]提出治疗疼痛是一项道德义务，癌痛治疗与癌症本身的治疗同等重要，非常有必要加强疼痛管理。甚至有研究[12]建议把癌症相关疼痛的分类纳入国际疾病分类11(ICD-11)。本研究选取北川地区两家二级医院，均无专门的肿瘤科，平常收治的肿瘤患者以晚期接受姑息治疗为主，散在分布于内科、外科、中西结合科、针灸理疗科等。对这些偏基层的医生来说，其职责主要不是治疗肿瘤本身，而是肿瘤的姑息治疗，尤其是癌性疼痛的镇痛治疗。

3.1 癌痛治疗基础知识的掌握情况 本研究结果显示北川地区医生总体正确答题率仅为41.3%，明显低于岳林等[9]报道的正确答题率59.2%与Bernardi M等[13]报道的正确答题率62.7%。本研究关于吗啡应用应达到的止痛效果一题的得分率仅为7.9%，而岳林等的调查关于该项的得分率为36.1%，其课题组在的医院为三级甲等肿瘤专科医院，医院等级之间的差距可能导致医生对吗啡合理应用认识的不同，进而说明大多数偏基层医院的医生在镇痛治疗目标上仍存在错误观念。镇痛治疗应达到无痛睡眠的最低目标，在此基础上实现无痛的休息和活动，从而达到提高患者生活质量的最终目标，而不是使疼痛部分缓解即可。关于重度癌痛的首选镇痛药物，本研究中仅有28.3%的医生首选吗啡控释片治疗重度癌痛，有41.3%首选吗啡针治疗重度癌痛，另有17.4%首选哌替啶治疗重度癌痛。目前癌痛规范化治疗主张以控缓释制剂的吗啡为基础背景给药，以口服为原则；哌替啶的作用时间短、成瘾性高，早已不作为癌痛推荐[6]。本研究结果还显示不同职称的医生和是否接受过相关培训的医生有关癌痛治疗基础知识的得分差异均有统计学意义，职称高和接受过培训的医生对癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识掌握更好，从而说明了有必要加强基层医生的人才队伍建设，加强关于癌痛治疗相关知识的培训。总之，本研究的调查结果反映出绵阳北川这种偏基层的地区医生对癌痛治疗的基础知识掌握还不充分，揭示了对偏基层医院进行关于癌痛正确治疗教育的必要性。

3.2 制约吗啡临床应用的消极因素 本研究中65.2%的医生认为“医疗卫生管理部门对吗啡的使用限制”在很大程度上阻碍了吗啡的使用。随着镇痛规范化的管理和吗啡使用的正确认识，我国医疗卫生管理部门已经放宽了癌痛患者使用吗啡的限制。北川地区大多数医生不愿意选择吗啡控制癌痛的原因可能是偏基层的医院未及时传达新管理制度并组织学习。本研究对癌痛患者使用麻醉药物控、缓释制剂的门诊量一题，答对的仅有5人，得分率仅为2.6%，多数医生认为癌痛患者使用麻醉药物控缓释制剂的每次门诊处方量不得超过常用量的7天，其次认为不得超过常用量的5天，可见多数偏基层的医生对国家卫健委对吗啡在癌痛使用中的管理并不完全了解。2007年5月1日原卫生部《处方管理办法》已经施行了对癌痛患者使用麻醉药物控缓释制剂的每次门诊处方量不得超过15日常用量的规定。

本研究中58.7%的医生认为“未接受镇痛治疗的专业培训”在很大程度上阻碍了吗啡的使用，既往也有国内研究[7,9]表明阻碍综合性和肿瘤专科医院的医生吗啡临床使用的首要因素均为“未接受镇痛治疗的专业培训”。同样地，该因素在其他国家仍然是阻碍吗啡临床使用的主要原因[14,15]。这说明非常有必要对医务人员进行镇痛治疗的专业培训。同时本研究结果显示，接受过癌痛治疗和吗啡临床应用相关培训人员基本知识得分高于未接受过培训人员，这与既往国内外关于癌痛治疗现状的调查结果相一致[7,8,15]。有研究显示进行镇痛治疗知识的培训能够明显提高医生对镇痛知识的掌握，改善对疼痛治疗的态度[15]。

既往研究表明，医生对吗啡的使用心存顾虑，害怕患者成瘾[7]。本研究中有56.5%的医生认为“对吗啡成瘾性的担忧”很大程度上影响了其在临床中的应用。这与既往研究相符[7,9,16]，可能由于在历史上曾受过鸦片毒害，这种担忧在我国更严重。Porter J等[17]报道11882例至少接受一种强阿片类药物治疗的患者中，只有4例出现精神依赖。这说明医用阿片类药物的成瘾十分罕见，不应该过分恐惧而影响其在临床的合理应用。药物耐受性或生理依赖性不等于精神依赖性(成瘾)，规范化止痛治疗是克服成瘾恐惧心理障碍的最佳方法。

另外，有54.4%的医生认为“我国医疗卫生政策支持和宣传力度不够”影响了吗啡的临床应用，而事实上国家卫生主管部门非常重视癌痛的规范化治疗，为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，原卫生部医政司于2011年7月启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，采取了一系列措施推进癌痛规范化治疗，如举办全国性的讲习班、研讨会，发放指导性文件和学习资料等。自此之后，全国各大综合医院及肿瘤专科医院逐渐开展各种关于癌痛的规范化培训学习和诊疗工作，关于癌痛的治疗尤其是吗啡的使用越来越规范。但这些政策的支持和宣传力度向偏基层的医院的辐射力有限，偏基层的医院接受这些培训相对较少，治疗欠规范，因此我们要加大宣传力度，改善癌痛治疗不足的现状，使三阶梯止痛原则和癌痛治疗的新观念、新方法被更多的人了解。癌痛的规范化，人人有责，让我们行动起来，让社会和医师们能更加重视晚期癌痛治疗，充分控制癌痛，真正提高晚期癌痛患者的生活质量。

4.小结

我国推行“癌痛规范化治疗示范病房”以来，癌痛的规范化治疗和以吗啡为主的镇痛药物临床应用有了明显进步,但像绵阳北川地区这样偏基层医院的医生在癌痛治疗和吗啡临床应用方面仍存在认知不足，非常需要开展相关专业培训、加强政策宣传来改善癌痛治疗和吗啡临床应用的现况。相信通过有效的宣传和专业的培训，我国广大医务人员在临床工作中能够更加正确、合理地处理癌痛和使用吗啡。