两种换药方法对降低危重症伴低蛋白血症留置深静脉导管患者周围皮肤破损的效果比较

骆梅 黎朝政 姚瑞芳 容英 吴珍 吴丽

（广东省第二人民医院重症医学科 广东 广州 513017）

中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）在ICU 普遍使用，导管的留置既方便了用药，而且降低了患者反复静脉穿刺的痛苦。ICU 的患者因病情危重，疾病消耗大，不能进食等因素，致使营养差，低蛋白血症等，低蛋白血症以血浆蛋白减少、胶体渗透压降低、全身性水肿为特征，低蛋白血症患者容易出现严重全身性水肿，同时患者的身体营养不良、组织代谢障碍等，这些因素会使患者抵抗力变差，且皮肤更薄，患者容易出现皮肤损伤以及皮肤溃疡，进而发生感染，给深静脉导管的使用和维护带来一定的难度，而且置管部位的皮肤状况亦为导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的相关因素之一，不但影响导管使用，还会增加患者痛苦和医疗负担[1]。我科对低蛋白水肿患者采用皮肤保护膜加3M透明贴换药，有效的降低了皮肤破损及导管相关性血流感染发生率，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年3 月—2018 年10 月收治的121 例危重症伴严重低蛋白水肿颈内静脉深静脉置管患者作为研究对象，恶性肿瘤28 例，感染性休克21 例，肝硬化20 例，心衰13 例，重症肺炎12 例，重症胰腺炎11 例，消化道大出血8 例，重型颅脑损伤8例，按照随机数字表法分为观察组和对照组。干预组63例，男38 例、女25 例，年龄43 ～99 岁，平均（58.9±5.5）岁，血清总蛋白28±5.5g/L；对照组58 例，男31 例、女27 例，年龄46 ～93 岁，平均（56.3±6.1）岁，血清总蛋白27±6.5g/L，置管时间6d ～19d，平均（12±4）d。两组一般资料比较，APACHE-II 评分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。排除标准：穿刺周围皮肤破损、感染者；护士揭除敷料手法不正确导致的皮肤破损；意外拔管导致的皮肤破损，治疗结束拔除导管者；已发生导管相关性血流感染患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规方法进行换药，具体方法如下：（1）评估：病情、导管周围皮肤情况观察体温、血培养结果、导管培养结果、局部皮肤有无破损、红肿、热、痛、渗血或渗液，有无水泡、瘙痒，穿刺口有无红肿、化脓、导管外露长度；（2）撕除旧敷料时，以180°或0°顺着穿刺点方向移除需更换的透明敷料，脱手套，洗手；（3）消毒：换药前护理人员进行严格的手消毒，开启一次性换药包，戴无菌手套，用包内75%酒精棉球以顺时针一次，逆时针一次，由内至外消毒穿刺周围皮肤及导管三遍，避开穿刺口，再用0.5%碘伏同样消毒穿刺口及周围皮肤3 遍，范围约为13cm×15cm；（4）消毒导管正面，反面各1 遍，待干；（5）粘贴3M 透明敷料（所用的透明敷贴均为美国3M 公司生产的3M 透明敷贴，大小为10.0cm×11.5cm）。敷料中央对准穿刺点，无张力垂放（操作护士均为培训过的执业护士），敷料区域无菌干燥。捏导管突起，抚平整块敷料，使用弹力胶布以高举平台法固定导管尾端。若穿刺部位有渗血、渗液或敷料松动、污染等情况时，予及时更换。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上，消毒待干后在消毒区域均匀涂上一层皮肤保护膜（皮肤保护膜为康乐保公司生产，型号为62041），以穿刺口为中心，范围大于11cm×11cm，并顺导管方向涂至导管尾端及其周围贴弹力胶布处，待干30 秒后贴3M 透明敷贴，每次换药时都需要重新涂液体敷料并待干，其余步骤同对照组。

1.3 判断标准

1.3.1皮肤损伤判断标准：局部皮肤水泡、发红、破溃、出血。

1.3.2 导管相关性血流感染发生率（CRBSI）诊断标准[2]：置管＞24h后出现发热，导管尖端和血液培养或成对血培养（即分别经导管和对侧外周静脉采血）均培养出同种致病菌，并排除其他部位感染；拔除导管后体温下降，临床症状改善。

2.结果

对照组皮肤破损发生率14.15%，干预组4.22%，P ＜0.05；局部皮肤感染发生率对照组8.07%，干预组2.19%，P ＜0.05；导管相关性血流感染发生率干预组为7.14%，对照组3.53%，P＜0.05，差异有统计学意义；留置导管时间对照组平均5d，干预组留置导管时间14d，见表1。

表 干预前后效果对比

3.讨论

3.1 临床发现血清白蛋白水平低于5g/L 或体重减少超过15%，即可认为存在明显的营养不良，本文患者蛋白水平均低于该值，低蛋白血症是一种营养缺乏的特殊表现，由于长期的负氮平衡，导致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，使组织间潴留过多的水分[3]，皮下组织过多的液体积聚，一方面阻碍皮肤细胞与血管的营养交换，皮肤营养更差，本文患者由于器官衰竭，久病，消耗大，摄入不足，低蛋白持续时间长，皮肤营养差，深静脉导周围皮肤易破损;另一方面水肿使皮肤肿胀，弹性差，张力高，菲薄，皱纹变浅，当胶粘剂粘合强度超过皮肤细胞之间相互作用的强度时，会导致皮肤损伤[4]，加上ICU 患者深静脉穿刺处易渗血、渗液、潮湿，深静脉导管换药频率高，固定材料的反复使用和去除会导致皮肤屏障功能受损，引发并促进炎症反应和皮肤损伤[4-5]，皮肤破损的发生频率更高。

2.2 皮肤保护膜的作用

皮肤保护膜是一种多聚溶液，30 秒钟在皮肤表面形成一层无色、防水、防摩擦的保护膜，使皮肤与外界隔离，减少各种理化因素刺激，避免细菌感染；此膜具有透气性，能使氧气渗透到膜下，膜下水蒸气和CO2能顺利发挥，改善皮肤潮湿状态[6]，还可限制表皮水分的流失，防止皮肤干燥，促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复。如同第二层皮肤；间接增加了皮肤的厚度，特别是ICU 深静脉导管换药频率高，皮肤保护膜在皮肤上可保持24 ～72 小时，能被粘贴物直接粘走，使用皮肤保护膜+3M 透明贴换药，对照组皮肤破损发生率14.15%，干预组4.22%，P ＜0.05；局部皮肤感染发生率对照组10.07%，干预组2.19%，P ＜0.05，差异有统计学意义；留置导管时间对照组平均5d，干预组留置导管时间14d，效果显著，值得在临床推广使用。

综上，采用涂皮肤保护膜+3M 透明贴换药，皮肤破损发生率、导管相关性血流感染发生率及局部皮肤感染发生率降低，留置天数增加，值得在临床使用。