宫腔镜阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补术的临床效果分析

杨岚 文清华 刘斯颖 王丽峰

（廉江市人民医院妇科 广东 廉江 524400）

子宫疤痕妊娠（CSP）是由于各种子宫手术后，子宫内膜及肌层愈合效果不佳，子宫手术部位出现一个外向宫腔凸起与宫腔相连的憩室状病变。临床症状主要表现为停经后阴道异常出血、可伴下腹痛，甚至部分患者不具典型性症状，进一步发展诱发子宫破裂、大出血等严重并发症的几率较高，严重威胁患者生命安全[1-2]。其治疗核心导向为杀胚、清除病灶、最大程度的抑制出血或减少出血量最大限度保留生育功能。治疗方法主要包括药物保守治疗、宫腔镜、介入、经腹/腹腔镜或经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除+疤痕憩室修补、腹腔镜或宫腔镜下疤痕妊娠病灶切除术、子宫切除术等。为探析宫腔镜下行阴式子宫疤痕妊娠的临床效果，回顾性分析60 例行剖宫产，子宫疤痕妊娠患者，分别行腹腔镜疤痕妊娠病灶清除修补术与宫腔镜阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补术的临床效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2016 年1 月—2019 年1 月收治的60 例行剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者，随机分为观察组与对照组，各30 例。对照组患者年龄26 ～39（32.5±6.5）岁，观察组患者年龄24～43（33.4±9.6）岁患者的一般资料不具统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：行腹腔镜子宫疤痕妊娠病灶清除修补术。患者置于膀胱截石位，予以全麻，严格按照无菌标准对手术部分开展消毒、敷巾。于脐缘下作长度约为1cm 的横向切口，缓慢插入气腹针，保证置入腹腔后，注入二氧化碳建立人工气腹，穿刺保护Trocar，探入腹腔镜，于左下腹作2 个长度为5mm 的切口，于右下腹合适位置作一个长度5mm 的切口；穿刺Trocar，置入手术钳，常规探查子宫、附件、是否局域粘连及异常腹水等情况。若患者属于内生型疤痕妊娠，可实施负压吸宫术，清除妊娠物后，于子宫疤痕相对最薄弱处开始修补；而若属于外生型，可实施子宫动脉临时阻断术，术后开展妊娠物清除+憩室修补整形（由于外生型CSP（即Ⅱ型）的孕囊种植相较于I型更深，强行实施清宫术，不仅仅清除不彻底，且易发生由于疤痕处平滑肌收缩差而造成大出血）。

观察组：明确诊断子宫疤痕妊娠后，行宫腔镜阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补术。患者置于膀胱截石位，显露宫颈，生理盐水注射分离宫颈膀胱间隙，横向顿锐性分离阴道前壁宫颈膀胱间隙，上推膀胱到膀胱返折腹膜上缘，用手探查子宫下段瘢痕妊娠部位，此处张力稍大、柔软，于疤痕妊娠处横形切开，清除妊娠病灶，切除原疤痕组织，1-0 可吸收线间断缝合切口后再用2-0 可吸收线连续缝合加固切口。再用2-0可吸收线连续缝合阴道前壁切口。行宫腔镜检查，膨宫压力维持在100mmHg，了解子宫下段瘢痕处及子宫腔内情况，明确妊娠病灶是否完全清除干净。

1.3 疗效标准

记录临床各指标情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、HCG 恢复正常时间；记录术中不良反应发生情况；采用世界卫生组织与健康有关生命质量测定量表（WHOQOL-BREF）评估患者的生活质量[3]，单项分值为25 分，分值越高，即表明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS22.0 软件中分析，计量资料比较采用t 检验，并以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 对比两组患者的临床各指标水平

结果显示，观察组临床各指标水平均显著优于对照组，差异具统计学意义（P ＜0.05），详细数据见表1。

表1 两组患者的临床各指标水平对比（±s）

表1 两组患者的临床各指标水平对比（±s）

HCG 恢复正常时间（d）观察组 30 39.15±2.44 45.65±5.58 5.35±0.4 18.5±2.29对照组 30 48.17±3.12 57.23±4.79 7.18±0.26 31.16±4.34 t - 12.473 8.625 21.01 14.131 P - 0.0001 0.0002 0.0001 0.0001组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）

2.2 对比患者WHOQOL-BREF 评分水平

结果显示，观察组生活质量水平均高于对照组，差异具统计学意义（P ＜0.05），详细数据见表2。

表2 两组患者的WHOQOL-BREF 评分水平比较（±s，分）

表2 两组患者的WHOQOL-BREF 评分水平比较（±s，分）

组别 例数 社会关系 心理 生理 环境观察组 30 24.42±0.31 22.28±2.07 24.33±0.18 21.47±3.13对照组 30 16.26±3.37 17.82±3.41 18.13±3.62 15.79±3.24 t - 13.207 6.116 9.369 6.906 P - 0.002 0.0003 0.0001 0.0001

2.3 两组患者不良反应发生情况

观察组：30 例患者中，27 例术中顺利，1 例由于粘连较为严重而中转腹腔镜治疗。2 例由于术后出血较多给予球囊压迫，24h 后恢复正常。

对照组：30 例患者中，20 例手术顺利，2 例由于出血较多且难以控制而实施紧急开腹止血，5 例由于术前评估可能存在出血倾向而中转实施双侧子宫动脉临时阻断术，3 例由于术后出血较多给予球囊压迫，24h 后恢复正常。

3.讨论

子宫疤痕妊娠（CSP）的发病机制现阶段并不具统一标准定论，相关研究表明，多为子宫下缘切口愈合效果不佳而致使内膜与切口疤痕之间形成轻微性的细微裂隙，导致底蜕膜发育水平较差，薄弱的肌层在下次妊娠时，可由于细胞的滋养而直接侵入，甚至形成植入，最终穿透子宫肌层形成子宫疤痕妊娠。

现阶段临床治疗子宫疤痕妊娠的方法较多，主要包括药物保守治疗、宫腔镜、介入、经腹、腹腔镜或经阴道清除病灶+修补、子宫切除术、以及综合治疗（如药物联合手术治疗）等[4-5]。单一实施MTX药物治疗，治疗周期较长，患者β-HCG下降时间缓慢，治疗过程中存在大出血可能，疗效不确切。清宫术在临床上相对来说风险更大，子宫穿孔及、大出血等发生率较高，临床主张不使用；介入性治疗主要应用于病灶体积较大、具有大出血情况的患者，此手段可大幅度减少出血量，降低盆腔脏器官组织血供影响。但该手段存在一定的局限性，其对操作设备的要求较高，而同时易发生腹痛、发热、卵巢早衰等并发症，加之检查费用较高，临床使用率不高；局部病灶清除术是近年治疗剖宫产后疤痕妊娠广泛应用的方法，综合安全性较高[6]。

腔镜是属于微创治疗方式之一，于直视条件下观察宫腔情况，明晰宫腔内膜及输卵管开口情况及疤痕妊娠具体方位，于高术野条件下明确疤痕部妊娠物是否完全清除。

阴式手术清除妊娠组织物及同时修补薄弱的子宫下段疤痕，手术创伤小，成功率高。术后患者恢复快无后遗症，保留正常生育功能。相较于传统开腹手术具有绝对优势。宫腔镜能直接观察宫颈管及宫腔内情况，同时处理宫腔原发问题，具有多病联治的优势[7]。

本次结果显示，观察组手术时间、手术出血量等各指标水平均低于对照组，差异具统计学意义（P ＜0.05）。腹腔镜清除术对患者的创伤较小，促进恢复，术中可实现精准分离盆腔粘连同步修补憩室，腹腔镜手术彻底性具有一定优势。但其存在缺陷，即是经济适用性较低，加之对术者的操作水平要求较高，对于基层医院而言难以普及应用；而行宫腔镜下阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补术患者，其出血量、术后HCG 恢复时间又短于腹腔镜组，究其原因可能在于术中创面相比于腹腔镜组更小，有效清除妊娠病灶组织，手术彻底性同样占据显著的优势，可进一步减少疤痕妊娠的再次发生。但值得一提的是，若是术中出血情况未得到有效控制，术前未合理评估粘连严重性而中转开腹手术时，手术过程中更容易产生粘连分离困难而引发膀胱损伤、术后尿瘘、排尿困难、感染等症状，情况严重下还需再次开腹手术。因此，临床工作中术前评估工作必须严谨、仔细开展，可通过超声或MRI 明确病灶下缘与宫颈外口的间距，同时联合妇检诊断子宫活动情况，综合判断分析患者是否具备实施经阴道疤痕妊娠病灶切除术式的条件。

此外本研究于术后评估患者的生活质量情况，观察组生活质量水平均高于对照组，差异具统计学意义（P ＜0.05）。随着社会的进步，现代医学理念的不断更新发展，常规医学模式逐步转向为生物-心理-社会的三位一体模式[8]。患者感受或医疗工作，对医疗的追求不再只是局限于疾病治愈，开始注重患者心理层面的现实需求。因而术后生活质量评估已成为现阶段评估手术整体疗效的重要指标之一。本研究中生活质量水平均高于对照组，原因可能在于观察组手术创伤更小，恢复较快，发生焦虑、抑郁等负向心理情绪几率较低。

而此外值得一提的是，正常情况下，子宫峡部与宫颈外口的间距约为3.5 ～4cm。若是于子宫峡部瘢痕处妊娠，妊娠后伴随着妊娠物的体积的持续性增大，同时子宫位置正常情况下，病灶下缘与宫颈外口间距应小于3.5 ～4cm，而超声或MRI 检查表明病灶下缘与宫颈外口间距大于3.5 ～4cm，即提示子宫在前腹壁受到致密粘连，抬高前腹壁位置，此种情况下即不建议实施经阴道切除术。

总之，不论何种术式，实施前都必须做好万全准备。行腹腔切除术，若术中发生难以控制的大出血事故，术者应快速予以评估，情况严重下应立即切除子宫以保障患者生命安全。而相对来说，实施疤痕憩室修补术，本质而言只是在一定程度上减少下次妊娠仍旧为疤痕妊娠事故的发生，并无法实现永久性根治[9]。因而术后必须嘱咐患者：再度妊娠时，需早期开展超声检查，明晰胚胎与子宫疤痕位置的连带性，及早发现、及早诊断治疗。

综上所述，治疗子宫疤痕妊娠实施宫腔镜阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补手术的效果显著，可有效减少术中出血量，缩短手术时间与住院时间，有效促进患者康复，改善患者生活质量，安全性高，临床具推广应用价值。