非动脉炎性前部缺血性视神经病167例危险因素与中医证型的相关性研究

史航 苏艳 闫晓玲 李丽 李甜甜 周晓昱 周剑

非动脉炎性前部缺血视神经病变(nonarteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION)主要表现为突然无痛的单侧视力丧失，典型的视野缺损，相对传入乳头状缺陷和特征性眼底改变(肿胀、充血性椎间盘突出或存在乳头状周围出血)，发病年龄一般发生在50岁以上的人群，平均发病年龄在57～65岁之间。NAION在美国发生率约为(2.3～10.2)/100,000[1]。XU等[2]报告说中国发病率是1/16,000，表明NAION的发病率比较高，鉴于严重影响视力，对其研究有重要的意义。现代医学治疗措施包括扩血管药物以及营养神经药物等挽救患者视功能，但疗效不明确。在中医学“整体观念”和“辨证论治”的思想指导下，采用中医药治疗NAION，不仅可以充分考虑患者全身和周围环境因素，而且治疗具有较强的针对性和灵活性。本文通过针对NAION患者进行临床研究，探讨NAION的中医证型与临床症状的关系，为中医辨证论治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

167例NAION的患者来源于2009年1月至2019年12月北京中医药大学东方医院眼科门诊及病房。其中年龄为33～89岁，平均年龄(56.43±11.30)岁。其中男性91例，占54.49%；女性76例，占45.51%。其中单眼发病102例，占61.08%；双眼发病65例，占38.92%，共232只眼，双眼的发病间隔为0～3590天，平均(443.52±837.84)天。病程1～3650天，平均病程(337.21±650.51)天。入院视力范围0.01～1.50，平均视力(0.35±0.32)；视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度范围8～397，平均RNFL为(123.85±78.46)μm；平均缺损(mean deviation, MD)范围为17.23～28.90，平均MD为(13.78±7.02)；平均光敏感度(mean sensitivity，MS)范围为0.40～28.40，平均MS为(13.19±6.67)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照 Hayreh 等[3]制定，(1)突发视力下降，多在晨起时发生，无其他眼部、系统性和神经系统可导致的视力下降；(2)病史中急性期存在视盘水肿或相关的记录；(3)存在与视盘病变相关的视野缺损；(4)排除其他可以导致视盘水肿和视力下降的神经性、系统性或眼部疾病。其中急性期视盘水肿，且“节段性”视盘水肿是 NAION 最具特征性的眼底表现。慢性期患者视盘水肿逐渐消退，表现出“节段性”的视盘萎缩[4]。

中医诊断标准：参考新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医眼科学》[5]，结合实际资料及临床经验对入选病例由同一人统一辨证，分为气虚血瘀、气血两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀4个证型。气虚血瘀症见：发病日久，视物昏朦，动脉细而色淡红或呈白色线条状，视盘色淡白；或伴短气乏力，面色萎黄，倦怠懒言；舌淡红瘀斑，脉涩或结代。气血两虚症见：病久体弱，或失血过多，突然视物模糊，视盘水肿而色淡；伴头晕目眩，少气懒言，神倦乏力，面色淡白萎黄，心慌心悸，失眠多梦；舌淡、苔白，脉细弱。肝肾阴虚症见：视力急降甚至失明；全身症见头晕目眩，五心烦热、颧赤唇红，口干；舌红苔少，脉细数。气滞血瘀症见：视力渐降，视盘色苍白，边界清，血管变细，全身兼见头痛健忘，失眠多梦；舌质暗红，或有瘀斑，苔薄白，脉涩。

1.3 纳入标准

凡是符合NAION诊断标准，年龄、性别不限。

1.4 排除标准

(1)有明显的视网膜病变患者，包括高度近视眼底病变、糖尿病视网膜病变等；(2)严重的白内障影响眼底成像及相关检查敏感度的患者；(3)颅脑或脊髓MRI提示有脱髓鞘病灶可能的患者；(4)实验室检查有免疫或感染指标异常者；(5)单眼短期复发，高度提示特发性脱髓鞘性视神经炎者。

1.5 视力检测和记录

采用国际标准对数视力表法，换算成5分视力记录，记录双眼最佳矫正视力。

1.6 视野检测和记录

采用OCTOPUS101自动视野计检查，操作步骤遵照仪器说明书。患者视力≥0.1时采用G2程序检査；视力<0.1时用LVC程序检测，G2程序记录其MS和MD值做观察指标，LVC程序记录其MS值做观察指标。

1.7 RNFL检测和记录

采用Cirrus 3D 光学相干断层扫描仪进行RNFL厚度的扫描，扫描模式设置为Optic Disc Cube 200×200扫描程序，组织分辨率为5 μm，速度为27000A扫描/s。视神经纤维层厚度扫描是以视盘为中心，默认直径为3.46 mm的连续环形扫描。分析扫描结果由Cirrus 3D光学相干断层扫描设备分析软件自动计算获得，如无屈光间质浑浊影响，扫描结果包括了双眼视网膜反射图和RNFL厚度地形图、双眼平均(Avg)、上方(S)、下方(I)、颞侧(T)及鼻侧(N)的RNFL厚度以及其他比值和参数，记录其双眼视盘周围RNFL平均厚度做为观察指标。

1.8 统计学分析

所有数据运用SAS 9.4进行统计分析，计数资料采用频数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料不符合正态分布，采用 P50(P25，P75)四分位数表示，组间比较采用Kruskal Wallis秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NAION患者眼科检查情况分析

NAION患者气虚血瘀证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、气血两虚证之间视力、RNFL、MD、MS比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

根据既往研究[6-8]，将病程分为≤2月、2～6月之间、>6月，其中不同病程患者的视力、MD、MS比较无统计学差异(P>0.05)，RNFL比较有显著统计学差异(P<0.01)，随着病程的延长，RNFL厚度逐渐变薄。见表2。

2.2 NAION患者中医证型构成比分析

50岁及以下与50岁以上人群中医四种证型总体构成比有显著统计学差异(P<0.01)。见表3。

表1 NAION患者不同证型视力、RNFL、MD、MS比较[P50(P25，P75)]

表2 NAION患者不同病程视力、RNFL、MD、MS比较[P50(P25，P75)]

表3 NAION患者不同年龄中医证型构成比分析(例)

2.3 NAION患者不同年龄中危险因素构成比分析

50岁及以下与50岁以上人群高脂血症、高血压病的人数有显著统计学差异(P<0.01)，糖尿病、脑梗死、冠心病、外周动脉硬化人数无统计学差异(P>0.05)。见表4。

2.4 NAION患者不同危险因素与证型的相关性分析

NAION患者有无高脂血症、高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、外周动脉硬化病史在不同证型在的分布上有统计学差异(P<0.05)。其中各证中有高脂血症的比例为气虚血瘀证>气滞血瘀证>肝肾阴虚证>气血两虚证；各证型中有高血压的比例为气虚血瘀证>肝肾阴虚证>气滞血瘀证>气血两虚证；各证型中有糖尿病的比例为肝肾阴虚证>气虚血瘀证>气滞血瘀证>气血两虚证；各证型中有脑梗死的比例为气虚血瘀证>气滞血瘀证>肝肾阴虚证>气血两虚证；各证型中有冠心病的比例为气虚血瘀证>气滞血瘀证>肝肾阴虚证>气血两虚证；各证型中有外周动脉硬化的比例为气虚血瘀证>气滞血瘀证>肝肾阴虚证>气血两虚证。见表5。

3 讨论

年龄是影响视神经疾病的重要危险因素，包括缺血性视神经病变和青光眼[9-10]。在50岁以上的人群中，NAION是最常见的急性视神经病变疾病。有研究表明与发病年龄≤50岁的首次眼睛受累的NAION患者相比，>50岁首次眼睛受累NAION患者第二眼受累风险率为20.3%，患病风险更高[11]。本研究发现NAION患者≤50岁占29.94%，>50岁占70.06%，也说明了>50岁人群发病率很高，≥50岁双眼发病的比例明显升高，与上述研究一致。通过比较≤50岁与>50岁NAION患者危险因素，后者高脂血症、高血压、糖尿病、脑梗死、外周动脉硬化的比例明显增多，这也是双眼受累的主要原因。≤50岁患者证型分布比例为气滞血瘀证>气虚血瘀证>肝肾阴虚证>气血两虚证；>50岁患者证型分布比例为气虚血瘀证>肝肾阴虚证=气血两虚证>气滞血瘀证。

中医学将NAION归属于“视瞻昏渺”“暴盲” “目系暴盲”的范畴，主要病因病机为外感热邪，内传脏腑，致邪热内炽，上攻于目；嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热内生，上壅目窍；暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆；或情志抑郁，肝失调达，气滞血瘀，玄府不利，以致脉络阻塞；肝肾阴亏，阳亢动风，风阳上旋；或阴虚火旺，上扰清窍。本研究不同年龄、证型分布表明50岁及以下患者病因病机主要是气机逆乱，玄府不利，脉络阻塞。随着年龄增长，证型以气血两虚、瘀血内停为主，表明脏器亏损，气血渐衰，脉道不利为主要病机。这对临床大夫在针对不同年龄发病的NAION患者辨证论治提供了参考依据，50岁及以下患者以行气化瘀为法，方剂可选血府逐瘀汤加减；50岁以上以益气活血为法，方剂可选择本课题组经验方加味黄芪汤加减。

表4 NAION患者不同年龄中危险因素构成比分析(例)

表5 NAION患者不同证型与危险因素的相关性分析(%)

NAION是多因素所导致的疾病，发病机制主要由于视神经乳头循环的短暂破坏导致灌注不足和缺血。系统性疾病导致视神经头继发性灌注减少，包括糖尿病、高胆固醇血症、高血压、夜间动脉低血压、缺血性心脏病、脑血管事件和动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征等[12]。高脂血症是动脉硬化的始动因素，可以导致动脉粥样硬化。高脂血症也会导致血液黏稠度升高，严重影响血流动力学，最终导致眼局部循环障碍，眼灌注压下降，发生血管调节障碍，导致NAION的发生。高血压通过与血压升高的相关激素引起血液动力学损伤或细胞作用导致慢性疾病。有研究表明，高血压通过类似视网膜循环紊乱的方式损害神经的灌注[13]。糖尿病患者处于高凝状态，伴随着微循环的障碍。高血糖可以通过多元醇途径，糖基化终产物，增加的氧化应激，蛋白激酶C-β和血管生成因子的激活导致血管收缩性灌注不足，最终导致血管内皮细胞和周细胞的损伤，血流动力学和调节功能的失调[14-15]。高血糖导致白细胞停滞，容易出现毛细血管堵塞[16]。颈动脉病粥样病变可引发 NAION 患者眼和脑部供血不足，造成脑部和视网膜血液微循环障碍。心脑血管疾病患者全身血管内皮功能紊乱、血流动力学出现异常。北京同仁医院针对357名NAION患者进行回顾性分析发现，高血压、糖尿病、高脂血症为NAION的主要全身危险因素，睡眠呼吸暂停综合征、夜间低氧、夜间低血压亦是常见的危险因素[17]。本研究中，NAION患者危险因素同上述文献中论述中的系统疾病相一致。但是危险因素与NAION中医证型的关系鲜有论述。本研究通过比较分析不同危险因素对NAION患者中医证型的分布情况的影响，发现高脂血症、高血压、脑梗死、冠心病、外周动脉硬化患者以气虚血瘀证为主，其次是气滞血瘀证；糖尿病患者以肝肾阴虚证为主，其次是气虚血瘀证。因此，NAION患者伴有不同危险因素与中医证型的分布有一定的相关性。