Vigileo监测SVV指导目标导向液体治疗在脑膜瘤切除术中的应用

袁柳青，梁伟东，李晓玲，单热爱

(赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000)

神经外科患者由于术前长时间禁食、呕吐及脱水治疗，且手术时间相对较长，围术期尤其是麻醉诱导期容易发生容量相对不足。颅腔内各组织的容量几乎恒定，脑肿瘤患者围术期输液需谨慎，避免液体治疗不当引起脑血循环不足或脑过度灌注，影响手术医生操作及患者预后。因此，脑膜瘤切除术进行更加精细的容量管理非常重要，及时准确的判断患者血容量状态及容量反应性是确保液体治疗成功的关键。应用于临床的Vigileo血流动力学监测系统，集每博量变异(Stroke Volume Variation, SVV)、心脏指数(cardiac index, CI)、平均动脉压(mean artery pressure, MAP)为一体，用液体反应法、血管活性药物和正性肌力药物达标，是一个更全面的目标导向液体治疗(Goal-directed fluid therapy, GDFT)达标流程。与以往监测方法比较，其具有创伤小、指标全面、动态性好、敏感性强等特点，已逐渐应用于临床实践[1-2]。本研究拟Vigileo监测SVV指导脑膜瘤切除术患者进行容量管理，旨在探讨不同容量治疗方法对脑膜瘤切除术患者脑代谢和术后康复的影响，为该类手术寻找具有指导意义的GDFT策略。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究已获院医学伦理委员会批准，术前与患者或家属签署知情同意书。选取2017年4月到2018年5月确诊行脑膜瘤切除术的患者40例，年龄18 ～ 60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前血红蛋白>100 g·L-1、红细胞压积>30%，凝血功能正常，无其他重要脏器疾患，Glasgow(格拉斯哥)评分15分。采用随机数字表法将患者随机均分为2组：常规输液组(C组)和GDFT组(G组)。排除简易智力量表(MMSE)术前评分<23分，文盲，颈内静脉逆行穿刺部位严重烧伤感染患者及合并精神疾病者，两组麻醉方法一致。

1.2方法

1.2.1麻醉方法两组患者术前禁食8 h，禁饮6 h，于麻醉前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.01 mg·kg-1，舒芬太尼0.2 μg·kg-1与咪达唑仑0.04 mg·kg-1以减轻穿刺置管不适。入室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度(Hp M50监护仪)。局麻下行手术同侧颈内静脉球部置管备采集血标本用；行左桡动脉穿刺监测有创血压；G组同时连接FloTrac/Vigileo系统(Edwards 公司，美国)。全麻诱导使用异丙酚(血浆浓度达3～3.5 μg·mL-1)和瑞芬太尼(效应室浓度2～4 ng·mL-1)靶控输注，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg·kg-1。面罩给氧去氮2 min后插入气管导管后接麻醉机(Dräger Julian Plus全自动麻醉机)行机械通气，设通气参数为：潮气量8～10 mL·kg-1、呼吸频率12～16次/min、吸呼比为1∶2，吸入氧浓度60%。维持用药：异丙酚(血浆浓度达2.5～3.5 μg·mL-1)、瑞芬太尼(效应室浓度2～4 ng·mL-1)与顺式苯磺酸阿曲库铵0.05 mg·kg-1·h-1。维持呼吸末二氧化碳分压30～40 mmHg。麻醉期间维持Narcotrend值于E0～E1之间。

1.2.2观测指标

1.2.2.1预后评分指标分别记录术后重症监护病房停留时间、术后住院天数；采用MMSE于术前1天、术后1 d及术后3 d评估两组患者的认识功能。

1.2.2.2脑代谢指标葡萄糖摄取率(CERGlu)和脑乳酸生成率(LacPR)。

1.2.2.3监测时点麻醉诱导前(T1)、气管插管即刻(T2)、切开硬脑膜即刻(T3)、切开硬脑膜后1 h(T4)、缝完硬脑膜即刻(T5)、手术结束即刻(T6)、术后12 h(T7)及术后24 h(T8)。

1.2.3术中干预C组：输液总量=补偿性扩容量(Compensatory Volume Expansion，CVE)+生理需要量+累计丢失量+继续损失量+额外补充量，其中CVE于T1后T2前(5 mL·kg-1)、生理需要量+累计丢失量按4-2-1法则进行补充、额外补充量(4 mL·kg-1)，以琥珀酰明胶注射液补充。继续损失量按失血量计算以6%羟乙基淀粉130/0.4(6% HES 130/0.4)等量补充。

G组：CVE于麻醉诱导前30 min补充，方法同C组。此外，入室后开始匀速输入琥珀酰明胶注射液作为背景输液量，速度为5 mL·kg-1·h-1，依据CI、SVV、MAP调整补液。 扩容治疗(Volume Expansion, VE)用6% HES 130/0.4以5 mL·kg-1于15 min内输完，至SVV<13%。

两组晶体采用复方氯化钠注射液，术中及时输入浓缩红细胞，维持Hb>85～90 g·L-1，Hct30%左右。同时维持MAP于60～100 mmHg，心率在50～100次/分之间；数据采集在心律为窦性时；若出现持续性心律失常，则放弃数据采集，该病例退出研究。

2 结 果

2.1一般临床指标40例患者均顺利完成手术，围术期无严重并发症，术后头颅CT显示均无明显异常。两组患者除输入晶体量、尿量及液体总出入量差异有统计学意义(P<0.05)外，其他一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后监护病房停留时间、住院天数及MMSE评分比较两组患者的监护病房停留时间及术后住院天数差别无统计学意义(P>0.05)；重复测量方差分析结果交互作用有统计学意义，故分析各因素的单独效应，多重比较结果显示：术后3 d C组MMES评分明显低于G组(P<0.05)。组内比较，G组术后1 d、3 d均低于术前1 d，且术后3 d高于术后1 d(P<0.05)；C组术后1 d、3 d均低于术前1 d(P<0.05)，但术后3 d与术后1 d差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较

注：与C组比较, *P<0.05。 BMI：体重指数；MAP：平均动脉压；HR：心率；Hct：红细胞压积。

其中总出入量=总液体入量-总液体出量。

表2 两组患者监护病房停留时间、住院天数及MMSE评分比较

注：与G组比较，*P<0.05；与术前1 d比较，#P<0.05；与术后1 d比较，△P<0.05。

2.3两组患者脑代谢指标的比较LacPR重复测量方差分析结果：F分组×时间=0.040，P分组×时间=1.000，F分组=6.700，P分组=0.014，F时间=19.370，P时间<0.001，多重比较结果显示两组LacPR组内其他时间点均低于T1(P均<0.05)；与C组比较，G组各时间点LacPR均较低，但差异无统计学意义(P均>0.05)。两组患者CERGlu组间及组内比较差异无统计学意义(F分组×时间=0.018，P分组×时间=1.000，F分组=2.465，P分组=0.125，F时间=1.345，P时间=0.229)。见表3。

表3 两组患者脑代谢指标比较

注：与T1组比较，*P<0.05。

3 讨 论

随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念的发展，围术期恰当的液体治疗对患者预后与转归影响重大[3]。GDFT作为个体化的液体治疗方案，通过实时监测CO指导补液或用药而得到广泛应用。已有研究表明脑膜瘤切除术患者采用肺动脉热稀释法进行GDFT，能保证患者液体平衡，改善患者预后[4-5]。由于其创伤大，风险高及价格贵等缺陷，限制了临床应用。FloTrac/Vigileo监测系统只需普通动脉穿刺，且与肺动脉热稀释法具有很好的相关性。依据Frank-Starling定律，SVV已被证实是前负荷反应性特异性与敏感性俱佳的指标。MUTOH等研究对蛛网膜下腔出血患者采用FloTrac/Vigileo系统测得的SVV用于预测液体反应性，有良好的结果，可以改善临床预后[6]。为此，本研究采用Vigileo监测SVV指导脑膜瘤患者进行GDFT，评估患者预后。

在本研究中，以正常MAP、Hct、Hb为基础，维持SVV小于13%作为GDFT的指导目标。从研究中可看出，相对于对照组，目标组液体平衡更合适，体现在总液体入量较低[(907.5±620.3)vs(1397.5±365.4)]。与晶体液相比，人工胶体具有更好的恢复及稳定循环的能力，对维持脑肿瘤手术患者脑氧供需平衡具有一定优势。胶体液的使用可以减少晶体液的大量使用，有助于减轻水肿的发生。研究中G组晶体量明显低于C组[(427.5±108.2)vs(620.0±288.6)]，C组需输注更多血液制品。以上结果提示目标导向液体治疗较常规输液能更好的保证机体灌注同时不增加脑水肿风险，此对于神经外科手术有利。G组尿量明显高于C组也应该与目标导向液体治疗的补液优势相关。

脑血流丰富，氧与能量储备不足。葡萄糖是脑组织的唯一能量来源，其无氧酵解的特异性产物乳酸水平，可反映组织的低灌注和休克的严重程度，组织氧供需平衡及评估预后。WILMS等meta分析显示，血乳酸能有效指导GDFT[7]。本研究中目标导向组术中各时点的LacPR 均较对照组低，此可能由于通过GDFT能够使患者液体量更趋于平衡，从而改善脑微循环，降低脑代谢率。

本研究采用MMSE评价患者术前和术后的认知功能，由经过专门训练的同一麻醉医师在测试当天同一时间段进行测评。受教育程度的不同，可能对 MMSE 的结果有一定影响[8]。结果显示，G组术后1 d、3 d均低于术前1 d，术后3 d高于术后1 d且并接近术前；C组术后1 d、3 d均低于术前1 d，但术后3 d与术后1 d差异不明显。术后3 d MMSE评分目标导向液体治疗组明显高于常规输液组。我们认为G组采用GDFT优化输液策略进而保证脑灌注是患者术后早期认知功能障碍发生率较低的原因； GDFT所带来的优势在术后3 d得到体现。此外，目标导向组患者监护病房停留时间和住院天数无明显差异，但均少于对照组，表明实施GDFT有利于患者预后，这与多项关于研究结果一致[4-8]。

综上所述, 采用FloTrac/Vigileo监测SVV指导脑膜瘤切除术实施液体治疗，可降低液体总出入量，保证脑灌注的同时不增加脑水肿的发生，降低脑代谢率，减轻认知功能损害，改善患者预后。