1例危重症型新型冠状病毒肺炎的诊疗分析及建议

郭 林，袁小亮，陈懿建，王 芬，金志强，魏天天

(1.赣南医学院第一附属医院,江西 赣州 341000；2.湖北省随州市中心医院，湖北 随州 441300)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起的一种急性呼吸道传染病。以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。危重型符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗[1]。本文通过分析1例危重症型COVID-19患者治疗经过，总结经验，拟对危重症型的治疗提出一些合理化建议。

1 临床资料

患者，男，39岁。因乏力咽痛发热8 d，胸闷1 d于2020年1月21日收入院。患者1月13日开始无明显诱因出现全身酸软乏力、发热，体温最高38.5 ℃。伴有咽痛不适，偶有干咳和头痛不适，无心慌、胸闷。伴腹胀，无腹痛、腹泻。2020年1月18日曾在随州市中心医院门诊就诊行胸部X线提示肺部感染(图1)。2020年1月18日随州市中心医院胸部CT提示：双肺外带磨玻璃影以左侧明显(图2)。给予阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星抗感染及对症治疗3 d。既往史:患者在武汉汉口工作，6 d前从汉口回随州。个人史无特殊。否认食物药物过敏史，否认肝炎结核病史。入院查体：体温 36.5 ℃，脉搏 72次/min(规则)，呼吸 19次/min(规则)，血压 118/74 mmHg。神志清楚，步入病房，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/min，心律齐，无病理性杂音。2020年1月21日降钙素原 0.11 ng·mL-1，白介素-6 144.10 pg·mL-1，超敏C反应蛋白 0.50 mg·L-1，白细胞 5.1×109·L-1中性粒细胞数 4.431×109·L-1，中性粒细胞百分比 84.54%，淋巴细胞数 0.542×109·L-1，淋巴细胞百分比10.62%(表1、表2)。胸部CT见双上肺胸膜下磨玻璃阴影，双下肺弥漫磨玻璃阴影及实变阴影(图3)。诊断：肺部感染：病毒性肺炎？细菌性肺炎？治疗上给予奥司他韦抗病毒、氨溴索化痰等对症治疗。

图1 1月18日胸片左下肺野斑片状阴影。

图2 1月18日胸部CT双肺外带磨玻璃影，以左下肺近胸膜下病变明显。

表1 患者入院后实验室检查

表2 患者入院后实验室检查

图3 1月21日胸部CT

1月23日咽拭子冠状病毒核酸检查初筛阳性(表2)。依据病史临床表现及核酸检查结果确诊：新型冠状病毒肺炎(普通型)。患者病情加重，咳嗽喘气，活动后明显，呼吸30次/min，鼻导管吸氧(氧流量3 L·min-1)血氧饱和度90%。新型冠状病毒肺炎普通型向重型改变。给予面罩吸氧(氧流量7 L·min-1)，给予甲泼尼龙40 mg qd静滴抗炎，多索茶碱平喘，布地奈德以及干扰素雾化，加用左氧氟沙星抗感染对症治疗，加用阿比洛尔抗病毒治疗。

1月25日凌晨4∶00患者胸闷、喘气，活动时加剧。查体：体温36.8 ℃，血压124/85 mmHg，脉搏126次/min(规则)，呼吸33次/min(不规则)，SPO2为81%(面罩吸氧，氧流量10 L·min-1)神清，急性病容，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量湿罗音，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。病情加重转ICU病房治疗，新型冠状病毒肺炎由重症型转为危重症型。

1月25日凌晨4∶15患者入科逐渐出现意识模糊，自主呼吸困难，口唇紫绀，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音，SPO265%(面罩吸氧，氧流量10 L·min-1)。血气分析：pH 7.20,PO252 mmHg,PCO230 mmHg。立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管导管内吸引出少量血性痰液。用咪达唑仑、舒芬太尼充分镇静镇痛，A/C模式呼吸机辅助通气，潮气量480 mL，呼吸频率20次/min，PSV 10 cmH2O,PEEP 12 cmH2O，氧浓度90%，经治疗SPO2为90%～97%，复查血气分析：pH 7.35,PO265 mmHg,PCO240 mmHg。抢救成功。患者APACHE Ⅱ19分。给予阿比多尔0.2 g bid口服抗病毒、用α-干扰素500万U bid雾化抗病毒，疗程2周(新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版之前没有使用时间建议)。患者PCT高，中性粒细胞比升高，感染指标高给予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，疗程7 d。甲强龙40 mg q 8 h静滴，疗程5 d。

1月27日经治疗氧合指数从小于100逐渐上升到大于200，呼吸窘迫有改善，病情有好转。丙泊酚小剂量药物镇静、舒芬太尼镇痛，白蛋白 30.8 g·L-1给予输白蛋白，D-二聚体高(表1)，给予补充白蛋白，给予低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓及并发症。经治疗病情有好转渐渐下调参数，改用SIMV+PSV模式，为脱呼吸机做准备。

1月29日 患者神志清醒，血压126/82 mmHg，心率89次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度100%，呼吸机模式SIMV+PSV：潮气量480 mL，呼吸频率12次/min，PSV 5 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，氧浓度30%；脱呼吸机拔除气管导管，鼻导管吸气(氧流量4 L·min-1)，SPO2在95%～98%。

1月30日辅助检查：血常规：白细胞 9.7×109·L-1，中性粒细胞数 8.650×109·L-1，中性粒细胞比率89.50%，淋巴细胞数 0.670×109·L-1，淋巴细胞比率6.90%，超敏C反应蛋白 24.00 mg·L-1。血生化：白蛋白 31.9 g·L-1，谷氨酰转肽酶 99 U·L-1，乳酸脱氢酶 322.0 U·L-1，肌酐 41.8 μmol·L-1(表1、表2)，胸部CT显示双上肺炎症渗出、部分实变阴影，双下肺弥漫磨玻璃阴影及实变阴影(图4)。患者病情改善于1月31日由ICU转至在感染科普通病区继续抗病毒(奥司他韦、阿比多尔)、化痰治疗，转氨酶稍高给予护肝处理。

2月2-3日偶有胸闷、憋气，诉全身乏力，下地活动时气紧。静息非吸氧状态下血氧饱和度为92%。2月3日胸部CT 双肺炎症渗出、磨玻璃影较1月30日明显吸收(图5)。2月10日复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果示阴性(表2)。无发热、咳嗽、头晕、胸闷憋气，下地活动时无气紧。2月14日不吸氧状态下SPO2为97%。(2020-02-14)复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果提示：阴性(表2)。 2月16日查体：体温 36.5 ℃，脉搏 72次/min(规则)，呼吸 20次/min(规则)，血压 100/73 mmHg。体温正常达3 d以上，呼吸道症状消失，新型冠状病毒核酸检测连续2次(间隔时间超过24小时)均为阴性。 2月8日胸部CT 双肺炎症渗出、磨玻璃影较前大部分吸收，双肺有散在纤维条索状阴影(图6)。3月12日胸部CT双肺炎症渗出、磨玻璃影基本吸收，双肺有散在纤维条索状阴影(图7)。复查胸部CT提示病灶明显吸收，符合新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案规定的出院标准。

图4 1月30日胸部CT

双上肺炎症渗出、部分实变阴影，双下肺弥漫磨玻璃阴影及实变阴影。

图5 2月3日胸部CT

图6 2月8日胸部CT

图7 3月12日胸部CT

2 讨 论

新型冠状病毒肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒经测序发现其基因组序列也与冠状病毒谱匹配。冠状病毒是在自然界中广泛存在的一类有囊膜、单股正链RNA病毒，是已知RNA病毒中基因组最大的。 新型冠状病毒肺炎经多例尸体解剖研究病理表现：肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。Ⅱ型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化[1]。

本患者1月18日胸片(图1)左下肺野外带有斑片影，1月18日胸部CT(图2)提示双下肺近胸膜处有渗出性病变、磨玻璃影，但左下肺病变更明显，说明胸片对新型冠状病毒肺炎诊断率低，容易漏诊。从轻型发展到重症再到危重症型5 d时间，病情发展迅速。治疗上积极给予抗病毒治疗，出现呼吸衰竭立即转ICU行气管插管给予有创呼吸机辅助通气。呼吸机治疗采用肺保护性通气策略，初期充分镇静镇痛，后期小剂量、代谢时间短药物镇静。患者CRP升高，肌钙蛋白、CK-MB、BNP正常，肝肾功能基本正常(表1、表2)，说明SARS-CoV-2病毒没有对患者的心、肝、肾功能造成损伤，没有心衰表现，呼吸衰竭导致缺氧时间短。1月30日胸部CT(图4)比1月21日胸部CT(图3)更严重，1月25日气管插管呼吸机治疗时，因病情危重没有行肺部CT检查，推测此时应该是肺部感染病变最严重。根据黄璐等研究显示基于AI平台计算病灶占整肺体积百分比，发现普通型、重型及危重型之间呈现递增的趋势[2]。本病例从肺部CT病变动态观察显示了肺部感染病灶从轻度到加重到基本吸收一个完整过程(图2～图7)，经过3周左右治疗，患者肺部病灶基本吸收痊愈出院。

各地医院应该按国家治疗方案及患者的实际情况和当地的医疗条件实施治疗。对新型冠状病毒肺炎研究及治疗经验的不断总结，目前为止国家卫生健康委关于新型冠状病毒肺炎诊疗方案更新到第七版(2020年3月4日)。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)有很强的指导意义，临床可操作性强。

新型冠状病毒感染人体，激活病原性 T细胞，产生出 GM-CSF、IL-6 等因子。GM-CSF又进一步激活 CD14+、CD16+炎症性单核细胞，从而产生出更多的IL-6和其他炎症因子，最终形成炎症风暴，阻碍肺的呼吸功能并损害其他多个脏器[3]。而目前针对新型冠状病毒及炎症风暴治疗无特效药物，各种治疗方案也在探索之中。采用联合用药抗病毒治疗，联合应用药物有阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、奥司他韦、利巴林、更昔洛韦、磷酸氯喹和硫酸羟氯喹、α-干扰素治疗COVID-19仍然存在用药时机不等、疗程不一致等现状，亦存在部分患者联合应用3种以上抗病毒药物，其安全性和合理性应引起关注[4]。从目前关于SARS和MERS的临床报道来看，α-干扰素的使用一般均未超过2周，且相对获益的人群一般用药不超过10 d[5]。不推荐三种以上联合用药，治疗时间10 d。临床发现部分患者COVID-19检测阴性停用抗病毒药物，COVID-19检测再次出现阳性表现，此时应该依据患者病情选择药物及使用疗程。本例患者CRP急剧升高(表1)，重型/危重型肺炎患者白细胞计数、中性粒细胞计数、ESR、CRP升高更为明显(P<0.05)，提示重型/危重型患者全身炎症反应更为剧烈，治疗中需注意加强抗炎治疗[6]。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。糖皮质激素的使用存在争议，轻型、普通型不建议使用，对于重症、危重型氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，建议短期3～5 d使用，甲泼尼龙1～2 mg·kg-1·d-1，不主张大剂量冲击治疗。积极有效的治疗可阻断病情进一步恶化。

通常如果呼吸频率大于35次/min，或经过充分氧疗后血气分析提示血氧分压小于50 mmHg(血氧饱和度低于88%)，应该考虑有创呼吸机治疗。而对于危重型新冠肺炎患者，不仅关注血氧饱和度变化，如果心率大于120次/min、呼吸频率大于40次/min，或出现意识障碍、休克表现，可以考虑早期插管提前干预，此时机体出现失代偿，在治疗无效情况下，应早期主动插管，减少肺损伤，让肺组织尽早获得休息，延长患者生存期，降低病死率[7]。采用肺保护性通气策略，气道平台压≤35 cmH2O，驱动压小于15 cmH2O，减少呼吸机相关肺损伤。对重症、危重症患者应该主动积极处理，不能被动治疗。早期输注静脉用免疫球蛋白有防御作用，输康复者血浆有大量综合抗体对抗病毒。使用无创呼吸机治疗2小时后，呼吸频率快、心率快病情无好转应该立刻改有创呼吸机辅助通气治疗。针对新冠肺炎引起的ARDS 患者采取俯卧位通气是一种有益的尝试，可有效改善患者氧合状况[8]。如果病情无改善，氧合指数仍低，有条件医院应该尽快使用体外膜肺氧合治疗(ECMO)。

本例患者治疗过程中虽然未使用中药，但从武汉市第三医院等医院治疗效果看，中西医结合治疗COVID-19重症患者疗效确切，中药可有效减轻炎症反应，改善预后，对COVID-19的临床治疗有一定的指导意义[9]。中医药在新型冠状病毒肺炎轻型、普通型治疗上有很好疗效，在此次抗击疫情中功不可没，在重症及危重症型新型冠状病毒肺炎也应该积极与中医科合作，中西医结合治疗。针对重型COVID-19病情容易演变、病势快的特点，建议中医治疗及早介入，以解毒化湿、清热平喘为核心治法，化湿败毒方为基础方，并根据病情需要，适时加强清热解毒凉血、活血化瘀、扶助正气等治疗，同时辨证联合中药注射剂，协同西医的支持、治疗手段，共同阻击病情的发展，提高重型COVID-19的治愈率[10]。