不同延续护理方式对2型糖尿病患者自我效能及治疗效果的影响

李 娜 谢小红 熊 慧

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是最常见的威胁中老年患者健康的慢性杀手。在我国，不仅T2DM的患病率呈现逐年升高趋势，而且发病年龄也逐渐年轻化[1]。随着人们对疾病认识的增加，T2DM的治疗不再局限于医院内，而是逐渐向社区和家庭转化。目前，延续护理是满足慢性疾病院外护理的主要途径，该服务模式使许多空巢老人和慢性病患者获益[2]。以往的延续护理主要是通过电话回访和上门探访的形式完成，需要占用医护人员大量的时间和精力，并且也不能密切掌握患者的血糖控制情况，效果不尽如人意。近年来，随着信息技术的兴起，互联网与延续护理相结合的模式受到了广泛关注，我们采取信息技术支持下，医院-社区-家庭一体化的延续护理模式对T2DM患者进行综合管理，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月-2018年3月我院收治T2DM患者156例为研究对象。纳入标准：符合中国2型糖尿病防治指南(2013版)诊断标准[3]；在本地居住；年龄≥18岁；在院期间血糖控制达标；阅读、理解、语言表达能力正常；患者本人或照顾者能够使用微信；患者知情同意自愿参加本研究。排除标准：合并严重的心、脑、肾并发症或重要器官功能不全；患有恶性肿瘤；处于妊娠期或哺乳期；患有精神或心理疾病。采用随机数字表法将其分为一体化组和常规组，每组各78例，研究过程中，因疾病或特殊原因终止研究及失访的进行剔除，一体化组剔除6例，常规组剔除8例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规组

常规组出院前对患者进行针对性的健康教育并制定随访方案。每周进行1次电话随访，记录患者血糖控制情况、服药情况及饮食运动情况，出院后第1、3、6个月分别进行1次上门访视，督促患者规律治疗，解答相关问题。

1.2.2 一体化组

一体化组采取信息技术支持下医院-社区-家庭一体化的延续护理模式，具体方法如下。①组建一体化护理团队：团队由我科主管医生1名、主管护士1名、对应的社区医生1名和社区护士1名组成，主管医生负责院外治疗方案的调整、专业问题的解答、相关知识的发布；主管护士负责院外护理方案调整、治疗情况的记录和监督、人员协调、护理问题的解答、相关知识的发布；社区医护人员负责患者的上门访视、面对面指导和督促以及相关数据的收集[4]；患者家属负责记录、观察、反馈患者的健康状况，协助患者学习相关知识。②实施基于一体化延续护理。出院前由主管护士向患者讲解院外治疗和护理方案，对接患者所在的社区卫生服务中心，建立糖尿病微信群和公众号平台。微信群是患者及与医护人员进行交流和沟通的平台，社区护士为微信群管理员，出院后患者或照顾者每日将血糖监测结果、饮食量、运动时间和用药情况通过小程序上报，由管理员负责资料收集和整理。患者每周于社区卫生服务中心进行随诊， 社区医护人员对患者1周以来血糖控制情况和存在的问题进行分析和处理,对不能处理的问题请教上级医院主管医生后做出干预措施的调整，公众号定期进行糖尿病相关知识的更新，包括合理饮食、用药、血糖自我监测方法等宣教内容。督促患者学习，鼓励患者在群内交流、讨论，及时解答患者提出的问题。

表1 2组一般临床资料比较

表2 2组患者血糖控制水平及体质指数情况比较

表3 2组患者自我管理效能比较分)

1.3 观察指标

随访6个月后，比较2组患者以下指标。①空腹、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平和体质指数。②自我管理效能。采用Toobert行为量表[5]进行测评，包括饮食、运动、血糖监测、用药、足部护理5个项目 ，单个项目得分越高代表患者本项目的自我管理能力越强。③生活质量。采用糖尿病患者生存质量特异性量表(diabetes specific quality of life,DSQL)[6]评估患者出院时、出院1个月、3个月和6个月的生活质量，该量表包括4个维度46个条目，采用Likert 5级评分法进行评分，得分越高，表明疾病对患者生活质量影响越大，生活质量越差。常规组以上数据由医护人员上门随访时收集，一体化组由患者至社区卫生服务中心随诊时收集。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者血糖控制水平及体质指数情况比较(表2)。

2.2 2组患者自我管理效能比较(表3)。

2.3 2组患者生活质量比较(表4)。

注：F组间=23.574,P<0.001;F时间=614.367,P<0.001

3 讨论

控制血糖是糖尿病患者的终身任务，对患者的护理能力、相关知识水平和行为约束要求极高，尤其是脱离了专业指导之后，大部分患者由于相关知识的匮乏，对自己管理不严格，导致血糖控制始终无法达标，引起多种并发症。调查[7]显示，我国糖尿病患者对相关知识的知晓率不足30%，血糖控制达标率更低。我国是糖尿病发病大国，如此不尽如人意的控制现状对中老年患者的健康造成极大的威胁。

随着延续性护理在慢性病中的应用，患者院外的血糖控制情况得到了一定程度的改善。研究[8]显示， 采取延续护理的患者1年后血糖及糖化血红蛋白控制水平与出院时相比差异无统计学意义，而未进行延续护理的患者血糖和糖化血红蛋白较出院时明显升高。我国在慢性病的延续护理方面尚处于摸索阶段，延续护理的方式方法也在不断的进行创新，传统的延续护理通过电话咨询和上门探访的方式对患者随访，花费了医护人员大量的时间和精力，而且无法随时掌握护理方案的实施情况，上门探访的团队也极有可能不是患者住院时的主管团队，对患者的基本情况不够了解[9-10]。基于以上弊端，我们采用信息化技术与社区服务相结合的方式，对患者的治疗护理医院内外进行无缝对接。首先，与社区协作的护理模式确保了患者在出院初期(一般是3～6个月)能够继续得到相对专业的服务和监督，同时，对患者的降糖方案进一步完善[11-12]。其次，信息技术的支持保证了患者与其主管团队之间可随时进行交流，为患者提供更加及时、专业的个性化指导。公众号上及时更新的糖尿病相关知识弥补了患者知识的匮乏，有助于提高其自我管理能力和护理水平，让患者每日上传血糖监测结果、运动量等信息，对于自律性较差的患者，也起到一定程度的督促作用[13]。专业团队可随时根据患者情况对血糖控制方案进行调整。除此之外，微信群也是患者之间、患者与医护人员之间的沟通桥梁，一定程度的增加了患者的治疗信心、调动了其自我管理的积极性。

本研究结果显示，与常规组相比，一体化组患者的血糖、糖化血红蛋白水平、体质指数显著降低，饮食行为、运动行为、血糖监测、足部护理的自我管理效能显著提高，DSQL评分显著降低。更体现了在信息技术支持下，医院-社区-家庭一体化延续护理模式在T2DM患者中的应用效果。有研究[14-15]证实，长期而有效的血糖控制可进一步提高T2DM患者疾病认知能力和自我管理能力，提高患者的生活质量，从而为患者远期目标的实现和长期获益奠定基础。

综上所述，基于信息化技术的医院-社区-家庭一体化延续护理模式可提高T2DM患者自我管理能力，改善血糖控制情况，提高患者的生活质量，可作为优质的延续护理方式进行推广。