雷火灸辅助治疗股骨头缺血性坏死的疗效及对外周血 TNF-α、VEGF水平的影响

吴燕，曾政，何敏，曾金环

(1.海南省澄迈县人民医院，海南 571900;2.海南医学院第一附属医院，海口 570102)

股骨头缺血性坏死(ischemic necrosis of femoral head，INFH)是由于股骨头局部血供不足引起骨细胞、骨髓成分坏死，进而导致股骨头结构改变、骨小梁破坏、股骨头塌陷，以髋部疼痛及髋关节活动障碍为主要临床表现的一类常见的难治性髋关节疾患[1]。INFH被称为“不死的癌症”，具有起病慢、病程长、致残率高的特点[2]。本病致残后，对患者的生活质量、身心均带来很大的伤害，对家庭的影响亦十分巨大。髋关节置换是晚期INFH最主要的治疗方式，给患者及家庭带来沉重的经济负担。因此，本病的早期干预显得尤为重要，以期防止股骨头塌陷，保护关节功能。针对早中期 INFH，目前西医临床主要以止痛、降低血液黏稠度、改善微循环等药物治疗及冲击波、超短波、高压氧等物理治疗为主。但由于其疗效不确切，药物不良反应明显，物理疗法价格高昂，故患者对西医治疗的接受度及依从性普遍不高[3]。

艾灸作为中医外治法的重要组成部分，具有中医整体观念、辨证论治优势，发挥温通经络、舒筋止痛等功效，以达未病先防、既病防变的治疗目的。本研究采用雷火灸辅助治疗 INFH，观察其疗效及对患者外周血肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年3月于澄迈县人民医院收治的INFH患者60例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例，其中对照组34髋，观察组35髋。试验过程中没有脱落病例。两组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会骨科学会关节外科学组制定的《股骨头坏死临床诊疗规范(2015年版)》[4]中的INFH诊断标准，有或无高危因素，有或无临床症状、体征，符合下述检查之一即可诊断。①X线摄片示坏死灶被硬化带包绕，节段性塌陷，新月征，股骨头塌陷但关节间隙维持。②CT示轮廓清晰的坏死灶，软骨下骨折。③MRI示T1W1带状低信号，T2W1双线征。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定肾虚血瘀证的辨证标准。主症为局部疼痛，活动受限，跛行，患侧肌肉萎缩;次症为腰膝酸软，行走乏力，目眩，舌质偏红，有少量瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

1.2.3 分期标准

采用国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期标准[6]。0 期为骨活检结果证实坏死，其他检查正常;Ⅰ期为MRI或骨扫描确诊股骨头受累，X线、CT检查未见异常;Ⅱ期为X线检查异常，股骨头斑片状密度不均;Ⅲ期为X线摄片出现新月征;Ⅳ期为关节面塌陷变扁，关节间隙变窄，髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。

1.3 纳入标准

①同时符合西医诊断标准及中医辨证标准;②ARCO分期为0～Ⅱ期;③年龄20～75岁;④近1个月内未服用其他干扰性药物;④知情同意，自愿受试者。

1.4 排除标准

①有严重原发病患者;②对本试验药物过敏者;③妊娠期、哺乳期妇女;④髋关节手术治疗半年内者;⑤神志不清，不能配合完成本试验者。

1.5 剔除及脱落标准

①出现严重不良反应;②试验期间主动提出退出试验;③治疗期间使用激素或酗酒者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予仙灵骨葆片(贵州同济堂制药有限公司生产，国药准字Z20025337)口服，每次1.5 g，每日2次;并予前列地尔注射液(北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字H10980023)治疗，每次10 μg前列地尔注射液＋10 mL生理盐水缓慢静注，每日1次。连续治疗2个月。

2.2 观察组

在对照组治疗基础之上，另予雷火灸治疗。取肾俞(双)、居髎(患)、环跳(患)、血海(双)。艾条规格为2.8 cm×10 cm的赵氏雷火灸(赵氏雷火灸传统医药研究所生产)。患者先俯卧位，暴露局部皮肤，待灸完背面腧穴后再调整至仰卧位;医生取雷火灸条点燃，对准腧穴，在距离皮肤2～3 cm的垂直高度范围内上下来回移动，以局部温热无灼痛感为宜，灸至皮肤红晕为度。重复上述步骤，依次灸完所选穴位。隔日1次，共治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 髋关节功能评分

利用 Harris评分对治疗前后两组患者的髋关节功能进行评定。Harris评分满分为100分，分数越高表示髋关节功能水平越高[7]。

3.1.2 髋关节功能优良率

根据治疗后测定的 Harris评分来判定两组患者髋关节功能优良率。Harris得分≥90分为优;Harris得分 80～89分为良;Harris得分 70～79分为中(一般);Harris得分＜70分为差[7]。

3.1.3 疼痛程度评估

于治疗前后采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评判疼痛程度。VAS评分范围为0～10分，分数越高表示患者疼痛症状越重[8]。

3.1.4 血清学指标

于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定TNF-α及VEGF含量。

3.2 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，自身比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后Harris评分比较

两组治疗前 Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后Harris评分均明显升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后Harris评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后Harris评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 髋数 时间 Harris评分治疗后 78.47±7.951)观察组 30 35 治疗前 69.94±7.64对照组 30 34 治疗前 71.76±7.34治疗后 83.20±5.311)2)

3.3.2 两组治疗后髋关节功能优良率比较

治疗后对照组患者的髋关节功能优良率为 50.0%，观察组为 74.3%，观察组优良率明显高于对照组(χ2=4.33，P＜0.05)。详见表 3。

表3 两组治疗后髋关节功能优良率比较 (例)

3.3.3 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 VAS评分均有不同程度降低(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

3.3.4 两组治疗前后外周血TNF-α、VEGF水平比较

两组治疗前外周血TNF-α、VEGF水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗后外周血 TNF-α水平无明显变化(P＞0.05)，VEGF水平有所升高(P＜0.05);观察组外周血 TNF-α水平明显下降(P＜0.05)，VEGF水平明显升高(P＜0.05)，且与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表4 两组治疗前后VAS评分比较 (±s，分)

表4 两组治疗前后VAS评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 髋数 时间 VAS评分对照组 30 34 治疗前 6.29±0.97治疗后 5.25±0.921)观察组 30 35 治疗前 6.48±0.89治疗后 3.46±0.861)2)

3.4 不良反应

治疗期间，对照组出现轻度腹泻2例，注射部位发红1例;观察组出现注射部位发红2例。不良反应均较为轻微，短时间内可自行缓解。治疗后对所有受试患者进行血、尿、粪常规及肝肾功能检查，均未显示明显异常。

表5 两组治疗前后外周血TNF-α、VEGF水平比较 (±s，ng/L)

表5 两组治疗前后外周血TNF-α、VEGF水平比较 (±s，ng/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 髋数 时间images/BZ_114_1554_946_1629_995.pngαVEGF对照组 30 34 治疗前 22.64±3.01 226.94±19.73治疗后 23.54±3.71 354.59±26.051)观察组 30 35 治疗前 22.58±2.64 230.79±18.31治疗后 18.56±3.611)2) 443.98±24.861)2)

4 讨论

病变处局部血运破坏是股骨头缺血性坏死(INFH)的最本质诱因。股骨头供血较少，且股骨头内微小血管部分膨大、迂曲、相互缠绕[9]。因此，股骨头内血管容易发生堵塞，引发INFH。目前公认的INFH致病因素主要包括创伤性及非创伤性两大类。前者包括股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等;非创伤性因素包括激素使用、酗酒、减压病、强直性脊柱炎、滑膜炎、动脉炎等[10]。其中激素、酗酒性 INFH占患者总数的91%以上[11]。INFH的发病机制则更为复杂，目前尚无明确论断。一般认为其与脂质代谢异常、骨内压增高、局部血管内凝血、骨细胞凋亡、二次碰撞、骨质疏松等相关[12]。而近年研究发现，TNF-α和VEGF在INFH的发生、进展中扮演重要角色。

TNF-α作为一种促炎性因子，在诱导 INFH的发病中发挥重要作用。动物实验表明，在造模成功后，INFH兔的血清 TNF-α水平明显升高，且高于正常组，且经过同种异体骨髓基质干细胞移植后，INFH兔血清 TNF-α水平降低[13]。TNF-α可活化中性粒细胞，诱导白介素-6、白介素-10等细胞因子的产生，使股骨头血管内皮细胞受损，发生血管内凝血，影响血供;TNF-α能刺激滑膜细胞及软骨细胞合成前列腺素E2、水解酶，破坏局部组织结构，且增加局部血管内皮细胞通透性，加重炎性反应;TNF-α亦能通过发挥对成骨细胞的抑制作用及对破骨细胞的促进作用，引起骨与软骨吸收破坏及成骨抑制[14-16]。

VEGF是强有力的促血管生成因子，在INFH形成及修复过程中扮演重要角色。股骨头缺血缺氧条件下，机体可启动VEGF相关信号通路，反应性上调VEGF水平，促进成血管细胞的增殖、迁移、存活，以促进新血管生成，增加组织供血[17]。VEGF还与骨生成关系密切。其可通过对成骨细胞在股骨头坏死区域的迁移、分化、增殖，促进股骨头坏死组织的修复[18]。有研究显示，股骨头坏死区域的VEGF表达最少，而股骨头坏死周围区域的VEGF表达最多，说明VEGF在坏死区域表达的不足与坏死骨修复失败有密切联系，而VEGF在坏死周围区域的强表达，说明周围区域良好的修复力，与新骨形成及肉芽、纤维组织大量增生相关[19]。

INFH多属中医学“骨蚀”“骨痹”“骨痿”范畴。其病位在骨，与肾、肝密切相关。中医学认为，外伤、肝肾亏虚、邪毒外袭、七情损伤均会引发本病。INFH以肾虚为本。肾主骨，肾气充足则人体骨骼健康粗壮;若“肾气绝”，则“骨枯”。瘀血内阻、血脉不通是INFH的病因关键。肾气亏虚，气虚血行无力致瘀;外邪侵袭，阻滞经络，血行不畅发为瘀;INFH病程绵长，久病亦能致瘀[20]。可见，肾虚血瘀是INFH发病的重要病机，在临床上较为常见，治疗时应以补肾活血为主要治则。

不同于传统艾灸，雷火灸除艾绒外，还包含麝香、沉香、木香等药物。其火力更猛、渗透力更强，燃烧时药物分子随艾灸温热刺激透达相应穴位，扶正固本、疏经通络、活血行气作用更为突出，具有小刺激、大反应的良好疗效[21]。本研究所选的穴位为肾俞、居髎、环跳、血海。其中居髎为足少阳胆经腧穴，阳跷、足少阳之会，有疏肝理气止痛之效;环跳为足少阳胆经腧穴，足少阳、太阳之会，主治下肢疼痛之症，且居髎、环跳二穴均靠近髋关节，为邻近取穴;肾俞为肾之背俞穴，为治疗肾脏疾病要穴，归属足太阳膀胱经，温肾益气之效尤著;血海为足太阴脾经穴位，活血化瘀、补血养血，是治疗一切血症的要穴。以上四穴相配，共奏补肾益气、活血养血、通络止痛之功。

本研究结果显示，两组治疗后Harris评分均明显升高，观察组 Harris评分明显高于对照组;观察组患者髋关节功能优良率亦高于对照组;两组患者 VAS评分均降低，观察组VAS评分明显低于对照组;观察组患者的外周血 TNF-α、VEGF水平明显改善，且与对照组有明显差异。这提示，雷火灸辅助治疗INFH可明显改善髋关节功能，缓解疼痛症状，这可能与其改善患者外周血TNF-α、VEGF水平有关。而本研究仍存在样本量少、未有对受试者进行长期跟踪随访等不足，今后需在这些方面进行进一步深入研究。