针刺拔罐发泡疗法对支气管哮喘患者气道阻力与血清非对称二甲基精氨酸的影响

陶继恩

(广西中医药大学第一附属医院，南宁 530001)

支气管哮喘是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，具有发病率高、生活质量差、疾病负担重等特点[1-3]，治疗支气管哮喘产生的直接和间接成本造成巨大的个人和社会经济负担[4-5]。哮喘的治疗目标是达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平[6-7]，同时尽可能减少急性发作和肺功能不可逆损伤，药物治疗支气管哮喘的方法包括解痉、抗炎、抗过敏及糖皮质激素、β-受体激动剂等，虽可短期控制症状，但不能标本兼治，病情易反复发作[8-10]。中医学将支气管哮喘归于“哮证”范畴[11-12]，认为哮喘的发生为痰瘀内伏于肺，复因外感、饮食、情志劳倦、烟雾刺激、污气侵袭等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致[13-15]。针刺拔罐发泡疗法通过刺激局部皮部、经络、经筋，调整患者脏腑、阴阳、气血，使之趋于平衡，达到逐瘀通滞、宣肺平喘、止哮化痰之功效，在支气管哮喘的治疗中具有独特的疗效，但其作用机制尚不明确[16]。一氧化氮(NO)途径对哮喘炎症反应进程的作用已经被多数研究者认可，非对称二甲基精氨酸(ADMA)是内源性一氧化氮的竞争性抑制剂，可通过抑制内源性一氧化氮合酶活性，减少一氧化氮生成，影响支气管哮喘的发病过程[17]。本研究观察了针刺拔罐发泡疗法对支气管哮喘患者ADMA和气道阻力的影响，初步探讨针刺拔罐发泡疗法治疗支气管哮喘的作用机制，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年2月在广西中医药大学第一附属医院呼吸内科、针灸科就诊的支气管哮喘急性发作期患者作为研究对象，共纳入患者114例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组 57例。两组患者性别、年龄、病程、急性期病程、严重程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①支气管哮喘患者的喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发作，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，符合急性期的诊断标准[18];②年龄≥18岁但＜65岁，性别不限;③急性发作时间不超过1周;④患者对研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并肺结核、原发性肺癌、间质性肺病、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病者;②妊娠期、哺乳期女性患者;③合并严重的原发性心、肝、肾功能障碍者;④针刺拔罐部位有皮肤病、皮肤破溃、外伤者;⑤有晕针史者;⑥4周内用过研究方法治疗者;⑦精神疾病、认知功能障碍、语言交流功能障碍者;⑧拟纳入或已纳入其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

参照《支气管哮喘防治指南(2016年版)》给予镇静、吸氧、祛痰镇咳、平喘、抗感染、纠正电解质和酸碱平衡治疗，均给予布地奈德吸入治疗，10 d为1个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予针刺拔罐发泡疗法。取肺俞、中府、膻中、定喘、丰隆、足三里、气海、肾俞、脾俞、膏肓、大椎、天突、膈俞穴，乙醇棉球消毒后采用毫针针刺，得气后拔罐，将针留于罐内，时间1 h，以出水泡为止，取下罐和针，用针刺破水泡，消毒棉球擦干出水处，用无菌纱布盖好，次日揭开无菌纱布再次行拔罐治疗，一直拔到水出尽为止，10次为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①治疗前后采用Microloop肺功能仪检测患者的气道阻力(Rint)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气流量峰值(PEF);②治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用高效液相联合质评法检测患者ADMA水平;③治疗前后采用 NIOX尼尔斯呼出气一氧化氮(FeNO)检测系统测定患者的FeNO水平;④根据《中药新药临床研究指导原则》选择喘息、咳嗽、咯痰、胸膈满闷、哮鸣音5个哮喘症状进行量化评分，按每个症状的无、轻、中、重度将其赋分0～3分，观察治疗前后证候量化评分的差异。

3.2 疗效标准

临床痊愈:治疗后证候积分减少≥95%。

显效:治疗后证候积分减少70%～94%。

有效:治疗后证候积分减少30%～69%。

无效:未达有效标准。

总有效率=[(临床痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料采用率或百分比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后肺功能指标比较

两组治疗前Rint、FEV1、PEF水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 Rint水平与治疗前比较均显著降低(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05);两组治疗后FEV1、PEF水平与治疗前比较均显著升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Rint[kPa/(L·s)]FEV1(L) PEF(L/s)对照组 57 治疗前 1.28±0.27 1.52±0.47 4.13±0.62治疗后 0.97±0.161) 2.37±0.531) 4.71±0.581)观察组 57 治疗前 1.26±0.19 1.49±0.51 4.09±0.48治疗后 0.81±0.131)2) 2.88±0.421)2) 5.14±0.671)2)

3.4.2 两组治疗前后ADMA和FeNO水平比较

两组治疗前ADMA、FeNO水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 ADMA水平与治疗前比较均显著升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05);两组治疗后 FeNO水平与治疗前比较均显著降低(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后中医证候积分与治疗前比较均显著降低(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

3.4.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 98.3%，明显高于对照组的86.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表3 两组治疗前后ADMA和FeNO水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后ADMA和FeNO水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 ADMA(μmol/L) FeNO(ppb)对照组 57 治疗前 2.58±1.73 47.63±6.03治疗后 4.41±1.631) 32.08±5.971)观察组 57 治疗前 2.39±1.82 48.29±8.54治疗后 5.31±1.241)2) 23.49±6.591)2)

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s，分)

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s，分)

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 57 12.08±1.74 4.02±2.42 4.028 ＜0.001观察组 57 12.35±1.78 1.87±1.49 7.285 ＜0.001 t - ﹣0.372 3.742 - -P - 0.803 ＜0.001 - -

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

我国支气管哮喘患病率约为1%～5%，约3000万人群受哮喘困扰，与发达国家比较，我国哮喘的控制率仅为 40.5%，多数支气管哮喘患者控制不佳导致频繁急性发作，每例患者每年因支气管急性发作急诊次数为0.67次，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[19]。支气管哮喘的本质是包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和组分参与的气道慢性炎症性疾病[20-21]，西医多采用解痉平喘和糖皮质激素治疗[22-23]，短期效果尚可，但长期应用不良反应较大，易产生耐药性[24]。近年来的研究[25-26]显示，在西医治疗的基础上给予中医药治疗，可改善支气管哮喘急性期临床症状，提高治疗效果。

支气管哮喘属于中医学“哮喘”“哮证”“喘证”“咳嗽”等范畴，喉中鸣息有声称为哮，呼吸气促困难称为喘，二者兼有故称为哮喘，因为哮多夹喘，故常统称为哮喘。中医学理论认为，哮喘的主要病位在肺，“诸气膹郁皆属于肺”(《素问·至真要大论》)，患者先天禀赋不足，脏腑功能失调，宿痰内伏于肺，外邪入侵、饮食失调、劳倦过度、冷暖不当或情志不畅等因素可引发肺失肃降、气道挛急，发而为病，寒邪侵袭、痰气壅遏、肺失宣降是急性期的重要病机。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期以治实为主，即“发时治肺”“缓时治肾”，从而达到通气道、保肺窍以改善患者的肺功能之功效[27]。

灸法具有温经散寒、扶正祛邪、调和营卫、振奋功能等作用，灸后化脓的化脓灸可进一步刺激穴位增加患者免疫作用，治疗支气管哮喘急性期具有良好的效果[28]。但化脓灸过程中，艾火直接在穴位处皮肤烧灼，产生无法忍受的疼痛，且一定要产生灸疮，愈合时间长，灸后易遗留瘢痕，降低了患者的依从性[29]。研究[30]显示，发泡疗法可发挥化脓灸温经散寒、扶正祛邪、通经活络之功效，发泡多局限于表皮层，不伤及真皮和肌肉深层，不会遗留瘢痕，患者易于接受。针刺拔罐发泡疗法是发泡疗法的一种，通过循经取穴针刺后将穴位上针拔入罐内，留置1 h左右，至出现水泡为止，研究显示，通过针刺拔罐发泡疗法可在穴位上拔出大量黄水、冻状物、沫子、瘀血等物质，按照中医传统思维拔出的为“痰浊”“水湿”“水瘀互结”之邪，通过将风、寒、湿、瘀诸邪从毛孔和皮肤驱邪外出，可疏通经络、祛风除湿，恢复机体正常功能。黄述华等[16]研究显示，针刺拔罐发泡疗法治疗支气管哮喘慢性持续期和急性发作期均可取得良好效果，经过随访多数患者达到临床痊愈，恢复正常工作。本研究结果显示，观察组治疗后临床症状积分低于对照组，临床有效率高于对照组，结果提示，针刺拔罐发泡疗法治疗支气管哮喘急性发作可缓解患者临床症状，提高临床效果，与黄述华等[16]研究结果一致。

诱导性一氧化氮合酶在哮喘发病中的作用已经得到证实，哮喘发作时肺组织中产生大量诱导型一氧化氮合酶，使呼出气中一氧化氮水平升高，采用糖皮质激素治疗的作用机制之一就是抑制诱导型一氧化氮合酶活性[31]。ADMA是L-Arg甲基化的产物，可与L-Arg竞争性结合一氧化氮合酶，使一氧化氮合酶解偶联生成过氧亚硝酸阴离子，有效抑制诱导型一氧化氮合酶的作用和肺组织中一氧化氮蓄积[32]。基础研究[33]显示，给予外源性ADMA可降低哮喘大鼠气道炎症，且与吸入糖皮质激素布地奈德联合具有增加抑制炎症、改善通气功能的效果。本研究结果显示，观察组患者治疗后ADMA、FEV1、PEF水平高于对照组，呼出气一氧化氮、Rint水平低于对照组，结果提示针刺拔罐发泡疗法可能通过提高内源性 ADMA水平从而抑制诱导型一氧化氮合酶活性，从而降低肺组织一氧化氮水平，减轻气道高反应性和气道阻力，改善肺功能。