慢性粒单核细胞白血病伴环形铁粒幼细胞增多1例报道

余金丽， 刘 建， 魏俊岩， 杨 丽， 卞淑慧

（1.南京金域医学检验所，江苏 南京 210032；2.徐州市第六人民医院血液科，江苏 徐州 221002）

慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）是一种髓系肿瘤，属于骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）的一个亚型，是一种兼具MDS和MPN双重特征的异质性疾病[1]。CMML伴环形铁粒幼细胞增多实属罕见，现将1例CMML伴环形铁粒幼细胞增多患者报道如下。

1 病例资料

患者，女，80岁，因长期消瘦、贫血且加重3月余，于2018年9月22日首次就诊。体格检查：肝脾肋下未触及，淋巴结未见肿大，无发热，无出血。血常规检查：白细胞计数6.13×109/L，红细胞计数0.91×1012/L，血红蛋白35 g/L，红细胞平均体积129 fL，血小板计数256×109/L，单核细胞百分比23.8%，单核细胞绝对值1.46×109/L。维生素B12245 pg/mL，叶酸2.5 ng/mL。给予患者叶酸、甲钴胺治疗。

患者于2018年12月20日复诊，体格检查结果同首次。维生素B12939 pg/mL，叶酸21.43 ng/mL，铁蛋白812.3 ng/mL。血常规检查：白细胞计数5.34×109/L，红细胞计数1.36×1012/L，血红蛋白43 g/L，红细胞平均体积104.4 fL，血小板计数327×109/L，单核细胞百分比23.2%，单核细胞绝对值1.24×109/L。外周血血细胞形态学检查：晚幼粒细胞占2%，杆状核粒细胞占6%，成熟单核细胞占35%[图1（a）]。成熟红细胞大小不一，着色较淡，血小板散在或成簇可见。

图1 血细胞形态学与骨髓细胞形态学检查结果

为明确贫血原因，患者经骨髓穿刺，行骨髓细胞形态学和遗传学检查。骨髓细胞形态学检查：骨髓象增生明显活跃，粒红比为10∶1，粒系增生明显活跃，占80.0%，原始粒细胞占0.5%，中性中/晚幼粒细胞比例升高，幼粒细胞易见核质发育失衡，胞质深蓝、颗粒减少，另可见双核幼粒细胞及双核杆状核粒细胞，粒系累计病态造血细胞占25%；红系增生降低，占8.0%，晚幼红细胞比例降低，胞质可见空晕，边缘不规整；巨核系全片可见385个，成熟度佳，可见过分叶核巨核细胞，血小板小簇、散在可见，巨核系累计病态造血细胞占32%；单核系细胞占9.5%，其中原始及幼稚单核细胞占1%，该类细胞中等或较大，类圆或不规则形；胞质量中等，色灰蓝，可见少许细小红色颗粒；胞核类圆或不规则形，可见凹陷、折叠，核质较疏松、细致[图1（b）]。骨髓铁染色：外铁阳性；内铁阳性率为89%，其中环形铁粒幼细胞占21%[图1（c）]。细胞遗传学检查：未检出染色体异常。分子遗传学检查：存在SF3B1基因突变（图2）。综上，该患者被诊断为CMML-0。

图2 分子遗传学检查

2 讨论

CMML常见于65～75岁的老年人，发病率随年龄增长而上升，≥80岁老年人CMML发病率为3.8/100 000。CMML临床表现常为肝、脾和淋巴结肿大及皮肤等其他器官、组织累及。血液学表现为单核细胞持续性增殖，可伴有原始细胞（原始粒细胞、原始单核和幼稚单核细胞）增多，外周血单核细胞绝对值≥1×109/L，单核细胞百分比≥10%，可伴有骨髓病态造血或克隆性细胞及分子遗传学异常，20%～40%有核型异常，常见异常情况与MDS相似，包括+8、-Y、-7/7q-；至少80%存在TET2、SRSF2和/或ASXL1基因突变，另可见SETBP1、NRAS/KRAS、RUNX1、CBL和EZH2基因突变，其中存在ASXL1基因突变提示疾病具有侵袭性，预后不良[1-3]。因此，分子遗传学检查有助于临床对病态造血特征不明显的CMML进行诊断和预后评估。

本例患者血液学表现为单核系有效增殖，外周血单核细胞持续增多3月余，骨髓象可见幼稚单核细胞及粒系、红系和巨核系病态造血，依据CMML诊断标准[3]，诊断其为CMML-0。尽管环形铁粒幼细胞为红系病态造血的一种类型，并与SF3B1基因突变高度相关，但两者在CMML中出现实属罕见，同时患者临床未见肝、脾、淋巴结等肿大，诊断存在一定困难。本例患者是否存在MDS与MDS/MPN疾病间转化或单独一种疾病亚型仍无法证实。据此，本例患者的诊断需要与MDS伴环形铁粒幼细胞和多系病态造血（MDS-ring sideroblast-multilineage dysplasia，MDS-RS-MLD）、MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-ring sideroblast-thrombocytosis，MDS/MPNRS-T）、MPN伴单核细胞增多进行鉴别。

MDS-RS-MLD为MDS伴多系病态造血（≥2系），血细胞1～3系减少，环形铁粒幼细胞≥15%或≥5%伴SF3B1基因突变，外周血原始细胞＜2%，骨髓原始细胞＜5%，外周血单核细胞绝对值须＜1×109/L。常伴有-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-、-Y以及t（11；16）（q23；p13.3）、t（3；21）（q26.2；q22.1）等染色体数目或结构异常。约90%的MDS患者存在基因突变，常见突变基因包括SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、U2AF1、TP53和EZH2[1]。然而，本例患者虽满足病态造血、环形铁粒幼细胞增多和SF3B1基因突变的特征，但单核细胞绝对值≥1×109/L，因此排除MDS-RS-MLD。

MDS/MPN-RS-T是MDS/MPN的一个亚型[1]，具有MDS和MPN双重特征，表现为贫血伴红系病态造血，环形铁粒幼细胞≥15%，血小板计数≥450×109/L，外周血原始细胞＜2%，骨髓原始细胞＜5%。MDS/MPN-RS-T患者SF3B1基因突变率为84.8%，JAK2-V617F基因突变率为48.6%，其中SF3B1和JAK2-V617F共突变率为41.1%[4]。虽然本例患者也具有MSD和MPN双重特征，且环形铁粒幼细胞≥15%，但血小板计数＜450×109/L，因此排除MDS/MPN-RS-T。

MPN伴单核细胞增多可出现于MPN疾病的进程中，此类情况较为少见。若有MPN病史及MPN相关特征，或JAK2、CALR或MPL基因突变，则应诊断为MPN伴单核细胞增多，而非CMML[3]。