非小细胞肺癌患者围术期运动有效性的系统评价再评价研究

张小敏，章新琼，韩世钰，孔海燕，王婷婷

肺癌的发病率和死亡率在全球范围内均居恶性肿瘤首位［1-2］，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占所有肺癌发病人数的85%［3］。手术是早期NSCLC治疗的主要手段，但在切除肿瘤病灶的同时也会造成患者肺功能和气体交换功能受损，运动能力下降，进而导致肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等一系列并发症，降低患者远期生活质量，甚至威胁患者生命［4］。运动是指具有系统的运动频率、强度和持续时间，会导致能量消耗增加的有计划、有组织的身体活动［5］，运动作为一种经济有效的癌症症状管理方式，近年来受到了国内外学者的广泛关注［6］。目前，国内外已有较多系统评价和Meta分析归纳围术期运动对NSCLC患者的有效性，但其结论各异、方法学质量良莠不齐，干扰了实践成果的转化和临床决策的应用。因此，本研究基于目前国内外围术期运动对NSCLC患者有效性的系统评价/Meta分析进行再评价，评估研究质量、呈现研究特征和结论，以期为未来NSCLC运动研究的选题、研究设计及成果报告提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象：年龄≥18岁，经病理组织学检查确诊为NSCLC，性别、种族、国籍不限；（2）干预措施：运动疗法，包括有氧、抗阻运动或以运动为主的肺康复训练和呼吸功能锻炼；（3）对照措施：常规护理；（4）结局指标：运动有效性指标如运动能力、肺功能、肌肉力量、并发症发生率、术后住院时长、健康相关生活质量等；（5）研究设计：国内外公开发表的NSCLC肺切除患者术前、术后康复期或围术期全程运动相关中英文系统评价或Meta分析。排除标准：系统评价计划书、传统综述、原始文献、重复发表的文献、会议摘要以及无法获取全文的文献。

1.2 检索策略 计算机检索中文数据库：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普数据库（VIP）；英文数据库：PubMed、The Cochrane Library、CINAHL、EBSCO、Ovid、Web of science、EMBase、Elsevier ScienceDirect（SDOS），检索时限为建库至2019-05-01，采用主题词和自由词结合的方式进行检索，使用截词符和同义词扩展提高查全率，并追溯参考文献以获得相关资源。中文检索词为：肺癌、肺肿瘤、非小细胞肺癌、NSCLC、运动、锻炼、身体活动、肺康复、呼吸功能训练、围术期、术前、术后、肺切除、Meta分析、荟萃分析、系统评价、系统综述；英文检索词为：lung cancer，lung neoplasm，lung carcinoma，lung tumor，Nonsmall cell lung cancer，NSCLC，exercise，aerobic，resistance，strength，physical activity，pulmonary rehabilitation，respiratory muscle training，exercise，Breathing Exercises，rehabilitation，Perioperative，Preoperative，presurgery，Postoperative，postsurgery，Pulmonary resection，lung resection，Pneumonectomy，peroperative period，preoperative period，meta-analysis，meta synthesis，systematic review。 以 PubMed检索式为例，见表1。

1.3 文献筛选与资料提取 使用NoteExpress进行文献管理和重复检测，剔重后由2名研究者独立依据文献纳入与排除标准，依次阅读题目、摘要和全文进行文献筛选和资料提取，遇分歧由第3名研究者加入协商解决。资料提取内容包括：题目、第一作者、发表（更新）年份、研究国家、研究设计类型、研究数量和样本量、干预措施和对照措施、质量评估工具、主要结论。

1.4 方法学和报告质量评价 由2名研究者独立进行方法学质量和报告质量评价，遇分歧由第3名研究者加入协商解决。（1）方法学质量：采用AMSTAR 2评估工具进行评价，包括16个条目，条目2、4、7、9、11、13和15为关键条目，≤1个非关键条目不符合，文献方法学质量等级评为“高”；＞1个非关键条目不符合评为“中”；若1个关键条目不符合并伴或不伴非关键条目不符合评为“低”；＞1个关键条目不符合并伴或不伴非关键条目不符合评为“极低”［7］。（2）报告质量：采用PRISMA声明进行评价，包括27个条目［8-9］。按照条目报告要求的满足程度分为“完全报告”“部分报告”和“未报告”。条目报告率=〔（某条目完全报告研究数+部分报告研究数）/纳入研究总数〕×100%；条目完整报告率=某条目完全报告研究数/纳入研究总数×100%。本研究AMSTAR 2工具和PRISMA声明的评价结果中，条目报告率＜50% 为报告缺失［10］。

表1 PubMed数据库检索式Table 1 Strategy for searching eligible systematic reviews included in PubMed database

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检文献129篇，剔重后62篇，阅读文题和摘要后62篇，阅读全文后19篇，最终纳入9篇文献［11-19］，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的9篇文献中，2篇为Cochrane系统评价［14，17］，3 篇为系统综述［16，18-19］，6 篇进行了Meta分析［11-15，17］；运动能力评价指标主要包括6分钟步行距离（6MWD）和峰值摄氧量（VO2peak）；肺功能评价指标主要包括第1秒用力呼气末容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）。文献基本特征见表2。

2.3 NSCLC患者运动有效性评价结果

2.3.1 NSCLC患者术前运动有效性评价结果 2篇文献［11，14］针对术前运动，4篇文献［15-16，18-19］包括术前运动。4篇文献［11，14-16］报告6MWD显著改善，1篇［11］报告VO2peak显著改善；3篇文献［11，14-15］报告术后并发症风险显著降低和住院时长缩短；报告胸管［11］和肋间导管［14］带管时长显著缩短文献各1篇；未发现术前运动对肺炎发生率、呼吸困难、院内死亡率以及FEV1、DLCO指标的显著改善作用［11，15］；2篇纳入肺功能指标FVC的研究结果存在分歧，LI等［11］结果表明，术前运动不能有效改善NSCLC患者的FVC，而CAVALHERI［14］结论与之相反。

2.3.2 NSCLC患者术后运动有效性评价结果 3篇文献［12-13，17］针对术后运动，4篇文献［15-16，18-19］包括术后运动。4篇文献纳入运动能力指标，3篇文献［12，15，17］报告 6MWD 和 /或VO2peak显著改善，1篇［13］未发现6MWD显著改善；4篇文献纳入健康相关生活质量（HRQol）指标，2篇［12，15］报告HRQol显著改善，2篇［13，17］未发现HRQol显著改善；2篇文献［13，17］纳入肺功能FEV1指标，均未发现FEV1的显著改善；纳入股四头肌肌力［17］和术后并发症发生风险［13］文献各1篇，均未发现显著改善。

表2 纳入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of screening eligible systematic reviews

表3 纳入研究的方法学质量Table 3 Methodological quality of the included studies

2.4 纳入研究的方法学质量评价 9篇文献中2篇为中等质量［14，17］，3 篇为低质量［11-12，18］，4 篇为极低质量［13，15-16，19］。条目3（22.2%）、条目7（44.4%）、条目10（0）存在报告缺失，此外，条目2中4篇文献［13，15-16，19］未提前注册或发表研究计划，5篇提前确定研究计划中的3篇［11-12，18］未在文中描述实施过程与计划书不一致之处。具体见表3。

2.5 纳入研究的报告质量评价 所有条目的报告率≥50%，但条目2、4、11、22、24、27的完整报告率较低。评价过程中发现，个别条目报告不全体现在以下内容：结构式摘要中对研究局限性和系统评价注册号的报告；研究目的中对研究类型和对照措施的报告；资料条目中对资金来源和对照措施的报告；研究间偏倚中对发表偏倚的报告；证据总结中对主要结局的证据强度及与主要利益相关者关联性的报告；以及资金支持中资金资助者在完成系统综述中的作用报告。具体见表4。

表4 纳入研究的报告质量Table 4 Reporting quality of the included studies

3 讨论

3.1 NSCLC患者围术期运动有效性的评价及存在问题 纳入研究的运动频率和时长范围为术前3次/d到2次/周，持续1～4周，术后1次/d到1次/周，持续5 d～20周，运动形式包括有氧和抗阻训练，结合呼吸训练、拉伸、平衡训练和运动健康教育。有氧运动通过氧气供能和肌群协调锻炼心肺功能、提高身体功能，调节心理精神状态，因强度低、富有节律性，可促进肺癌患者对运动的长期坚持，而抗阻训练通过肌肉主动对抗外界阻力增强肌肉密度、持久度［20］。有氧与抗阻运动结合，可充分调动肺癌患者呼吸、血液循环以及骨骼肌肉系统。

本次纳入的NSCLC术前运动研究对于运动能力（n=4）、术后并发症风险和住院时长（n=3）的结论无分歧，提示术前运动可能提高NSCLC患者的运动能力、降低术后并发症风险、缩短住院时长。肺癌患者术后因胸壁肌肉损伤、肺容积缩小，胸廓和肺的顺应性降低、扩张受限，患者的运动能力下降［21］，而术前运动可通过对心肺的锻炼，使患者更好的应对手术创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时长，对减轻患者身体、心理、经济负担，节约医疗资源意义深远。但因纳入研究类型不一和数据可得性问题，本研究只呈现描述性结果并做出可能推断，无法从统计上证实，这也是目前系统评价再评价研究普遍存在的问题［22］。未发现术前运动对肺炎发生率、呼吸困难、院内死亡率以及FEV1、DLCO指标的显著改善，但是均仅有1篇文献纳入了这些结局指标且样本量较小。

术后运动有效性不同研究结论存在分歧，运动能力指标3篇文献表明有效，1篇无效；HRQol指标，2篇文献表明有效，2篇无效，可能与HRQol受生理、心理、社会等多方面因素影响，主观性强有关，感知运动身心获益多的患者自评HRQol更高，因此结果不稳定；肺功能指标FEV1，2篇文献均表明无效，可能与手术对肺功能的影响是深远且持久的，研究表明FEV1、FVC、DLCO等指标在肺切除后6个月恢复受限［23］，而本次纳入的研究术后最长随访时间仅为20周，因此难以看到显著成效，未来可延长干预时长和随访期限以验证长期运动对FEV1的影响。

3.2 NSCLC患者围术期运动系统评价的研究质量 AMSTAR 2评估结果显示，条目3、7、10报告缺失。9篇文献仅有2篇对纳入研究类型的理由进行了解释；仅有4篇［11-12，14，17］提供了排除文献清单及排除理由；9篇文献均未报告纳入原始研究的资金来源，难以判断研究结果是否受商业资助的影响；此外条目2提前确定研究方法完整报告率低，前期制定计划书可降低系统评价制作过程中的偏倚，当结果与计划书偏离时，作者应当给出合理的解释［24］，本次纳入的9篇文献中4篇未提前注册或发表研究计划，3篇未描述实施过程与计划书不一致之处。

PRISMA声明评估结果显示条目2、4、11、22、24、27完整报告率较低，条目2、4、11、27体现在结构式摘要对研究局限性和系统评价注册号的报告、研究目的中对研究类型和对照措施的报告、纳入标准中对资金来源和对照措施的报告以及资金支持中对于资助者在系统评价中所起的作用报告缺失；条目22研究间偏倚中对发表偏倚的报告率低，尽管多个研究样本量不足以进行漏斗图和统计学检验（n＜10），但讨论应当对此进行说明并讨论发表偏倚存在的可能性以及对结果的潜在影响［25］；条目24证据总结中对证据强度及研究结论与主要利益相关者的关联性报告率低，对此条目清晰明确的描述可帮助证据使用者和决策者权衡研究结果的价值及其对不同患者、环境及目标受众的适用性［9］，因此，系统评价作者在可获得相关数据的前提下应采用证据分级工具（如GRADE证据分级系统）对主要结局进行证据分级，并在讨论中进行证据总结，分析其与主要利益相关者如患者、医疗保健提供者、政策制定者以及管理者的关联性。

4 小结

本研究纳入的9篇文献方法学质量和报告质量总体不高。术前运动可能改善NSCLC患者的运动能力、术后并发症风险和住院时长，缩短患者术后胸管/肋间导管带管时长；术后运动对患者运动能力、肺功能、HRQol指标的影响不同研究结果存在差异。本研究的局限性包括：语言仅限为中英文，其他语种文献的缺失可能会对结果产生影响；虽然纳入研究类型和原始数据可得性未进行统计学合并，但本研究通过对NSCLC患者运动系统评价的梳理和文献质量评价，呈现了目前该领域研究现状及存在的报告质量问题，可为未来该领域研究人员选题、研究设计及成果报告提供借鉴。

作者贡献：张小敏进行文献查阅、文献筛选、资料提取、质量评价、论文写作；章新琼进行研究设计、论文修改、质量控制；韩世钰进行文献筛选、质量评价，对文章整体负责；孔海燕进行资料提取、质量评价；王婷婷进行文献筛选、资料提取。

本文无利益冲突。