红外热成像早期预测带状疱疹后神经痛的临床价值

刘 兵 赵姣妹 任长和 许 飏 欧册华

（西南医科大学附属医院1 疼痛科；2 皮肤科 泸州 646000）

带状疱疹 (Herpes zoster, HZ) 是由潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 重新复制、激活引起的感染性皮肤病，由于VZV 具有嗜神经性,带状疱疹病人多伴有神经性疼痛[1,2]。据报道13.3%～42.2%的带状疱疹病人会有带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[3]，表现为迁延不愈且间断加重的神经病理性疼痛。一旦发生PHN，临床上无特效治疗方法，大部分治疗效果差，病人长期经受疼痛折磨。Kim 等[4]研究发现HZ 病人早期行神经阻滞治疗能有效降低PHN 的发生，因此早期预测PHN 的发生并进行治疗有重要的意义。目前研究发现PHN 的发生与病人的年龄、部位、皮损面积、疼痛程度及病程等有关。李雪薇等[5]报道治疗前视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分越高，发生PHN 的概率越高，但VAS 评分受病人的主观因素影响较大，依据VAS 评分做出预测偏差较大，所以有必要探索更为客观、准确的预测PHN 的方法。

红外热成像是生物体发生的波长为2～1 000 μm的红外线，被特殊的系统扫描，经过光-电转换及处理系统处理后转换为图像信号[6]。现已发展成为一项较成熟的功能影像技术，通过早期分析机体局部热代谢情况来识别疾病、判断疗效及预后，其具有相对客观、无创、无辐射、无污染及简捷价廉等优势[7]。炉庆洪等[8]对健康成人行红外热成像检查发现体表温度左右对称性良好, 温差在 0.2℃以下。姚益冰等[9]发现红外热成像可用于早期诊断HZ；Park[10]与Ko 等[11]发现HZ 急性期病变区域为高热代谢发生PHN 的可能更大，但未随访治疗后的红外热成像图；Han[12]却认为病变区域高热代谢与PHN 的发生无明显相关性，但其选择的病例都行了神经阻滞治疗改善疼痛，与我国目前HZ 病人常用的药物治疗方案有所差别。为进一步分析HZ急性期药物治疗前后红外热成像图与PHN 的关系，找到PHN 在HZ 急性期的红外热成像特征，作为对HZ 病人进一步治疗的依据，设计本实验。通过分析入院时、出院时病人红外热成像图及VAS 评分与出院后1 月发生PHN 的关系，评价治疗前后红外热成像的不同对预测PHN 的临床价值。

方 法

1.一般资料

选取2018 年1 月至6 月就诊于西南医科大学附属医院疼痛科和皮肤科的HZ 疹病人59 例。其中男性22 例，女性37 例；年龄：56.6±12.8 岁；发病位置为头面部（三叉神经区域）11 例，颈段9 例，胸段36 例，腰段3 例。

纳入标准：①所有病人具有典型的临床症状及体征，有单侧神经带状分布的疱疹，有明显神经病理性疼痛；②无其他引起皮温改变的疾病；③入院前未经任何治疗，特别是抗病毒药物、镇痛药和激素类药物。

排除标准：①合并其他引起中枢或周围神经损伤的疾病；②合并其他引起疼痛的疾病；③合并严重的心、肺系统性疾病，难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价的病人；④有精神病或精神病家族史。

本实验获本院伦理委员会同意，并与病人或家属签署书面同意书。病人于入院当天未经任何治疗前和出院当天行红外热成像检查并行VAS 评分，并测量患侧与对应健侧的温度差ΔT (℃)，如疱疹区域有2 个及以上温度区域则取其与对应健侧的温度差的平均值为ΔT。出院后1 月电话随访，并根据病人是否有疼痛分为PHN 组（14 例）和非PHN 组（45 例），PHN 组评估病人VAS 评分。

2.热成像方法

病人行热成像检查前禁食、禁饮2 h，在室外休息30 min，无明显出汗时入室。入室后脱去衣物安静休息30 min，检查室温度保持在22～25℃，湿度保持在50%～70%，室内无空气对流，使用红外线热成像仪（麦逊T-1000）检查，测量患侧与对应健侧的温度差ΔT（见图1）。

3.治疗方法

所有病人均接受《2016 版带状疱疹临床路径》的治疗方案。静脉使用阿昔洛韦抗病毒、肌注腺苷钴胺营养神经、口服加巴喷丁、外用夫西地酸、氦氖激光理疗，根据病人的恢复情况，住院输注抗病毒药物时间为7～10 天，院外继续口服伐昔洛韦、加巴喷丁7～14 天。

4.统计学分析

使用SPSS 17.0 统计软件分析，计量资料以均数 ± 标准差(±SD)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用 X2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。评价红外热成像早期预测PHN 的预测效能使用受试者工作特征曲线(ROC)分析，以出院时ΔT及入院时、出院时VAS 评分作为检验变量，1 月后是否发生PHN 为状态变量，作ROC 曲线分析，计算曲线下面积、约登指数，寻找预测临界值。

结 果

1. 一般资料

两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

2.红外热成像检查结果

59 例HZ 病人均完成2 次红外热成像检查，红外热成像结果见表2。其中20 例(33.9%)的病人经住院治疗完全恢复到正常水平，24 例(40.6%)有明显的降低。入院时、出院时病变区域对应健侧区域温度分别为31.1±1.2 和30.8±1.1，差异无统计学意义(t = 1.784, P = 0.079)。

3. 随访

1 月后两组病人PHN 发生率为23.7%。PHN组病人随访时VAS 评分：3.7±0.9，3 例在1 月内因疼痛剧烈再次入院治疗，短期再入院率为5.0%。

4. 两组病人入院、出院时ΔT 及VAS 评分比较

入院时两组病人ΔT 比较无统计学差异(t = 0.665, P = 0.509)，出院时PHN 组较非PHN 组ΔT高(t = 3.771, P = 0.000)，入院时、出院时PHN 组均较非PHN组的VAS评分高（t = 3.350, 2.076, P ＜ 0.05，见表3）。

5. ROC 曲线分析

以出院时ΔT 及入院时、出院时VAS 评分作ROC 曲线（见图2），约登指数等于灵敏度与特异度之和减去1，预测的临界值为临界值表中约登指数最大值对应的临界值。病人在出院时ΔT 中，ROC 曲线下面积为0.814，预测PHN 的临界值为 0.75 ℃；在入院时VAS 评分中，ROC 曲线下面积为0.767，预测PHN 的临界值为4.5；在出院时VAS 评分中，ROC 曲线下面积为0.671，预测PHN 临界值为2.5。

图2 59 例带状疱疹病人出院时ΔT 及入院时、出院时VAS 的ROC 曲线Fig. 2 The ROC curve of 59 patients with HZ of the ΔT at discharge and the VAS score at admission and discharge

通过出院时ΔT 及入院时、出院时VAS 评分对早期预测PHN 的性能评价（见表4）。出院时红外热成像患侧与对应健侧温度差（ΔT）≥0.75℃共14 例，随访发生PHN 9 例；ΔT ＜ 0.75℃共45例，发生PHN 5 例。入院时VAS ≥5 共26 例，发生PHN 10 例，VAS ＜ 5 共33 例，发生PHN 4 例。出院时VAS ≥3 共9 例，发生PHN 5 例， VAS ＜ 3共50 例，发生PHN 9 例。

表1 两组病人一般情况比较(±SD)Table 1 Comparison of general information between 2 groups (±SD)

表1 两组病人一般情况比较(±SD)Table 1 Comparison of general information between 2 groups (±SD)

*为卡方值

组别Group PHN Non-PHN t/X 2 P年龄（岁）Age (year) 58.1±11.4 57.3±11.5 0.210 0.834性别（男/女）Sex (M/F) 6/8 16/29 0.243* 0.754身高 (cm) Height (cm) 161.3±5.7 159.2±7.2 1.001 0.321体重 (kg) Weight (kg) 56.±10.2 58.8±9.2 0.789 0.433位置（例）Position (case) 1.021* 0.796头Head 3 8颈Neck 3 6胸Chest 7 29腰Lumbar 1 2

表2 59 例带状疱疹病人红外热成像结果Table 2 Infrared thermography results of 59 HZ patients

表3 两组病人入院、出院时ΔT 及VAS 评分比较 (±SD)Table 3 Comparison of ΔT and VAS scores at admission and discharge between 2 groups (±SD)

表3 两组病人入院、出院时ΔT 及VAS 评分比较 (±SD)Table 3 Comparison of ΔT and VAS scores at admission and discharge between 2 groups (±SD)

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，***P ＜ 0.001，与非PHN 组相比；*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001, compared with group Non-PHN.

组别(Group) PHN Non-PHN t P入院时ΔT The ΔT at admission 1.3±0.6 1.1±0.8 0.665 0.509出院时ΔT The ΔT at discharge 0.8±0.3 0.4±0.3 3.771 0.000***入院时VAS The VAS at admission 5.2±1.1 3.9±1.3 3.350 0.001**出院时VAS The VAS at discharge 2.1±0.7 1.6±0.8 2.076 0.042*

表4 59 例带状疱疹病人出院时ΔT 及入院时、出院时VAS 评分早期预测PHN 的性能评价Table 4 The performance evaluation of 59 HZ patients with herpes zoster of the ΔT at discharge and the VAS score at admission and discharge for early prediction of PHN

讨 论

关于PHN 的诊断标准有多种：有研究认为HZ皮损消退后3 月仍存在疼痛可诊断，也有研究认为皮损消退后1 月可诊断。目前临床上大多认为皮损消退后疼痛持续超过1 月即可诊断，我国《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》定义PHN 是HZ 皮损愈合后,受累区域出现持续超过1 个月以上的神经病理性疼痛综合征[13]。

PHN 是HZ 最常见的并发症，主要表现为持续发生阵发性加重的烧灼样、针刺样、牵扯样疼痛。其疼痛剧烈、持续时间长，对病人生理造成不良影响，对心理、经济压力大。临床上目前对PHN 的治疗方法包括：钙通道调节剂及三环类抗抑郁药[14]、辣椒素及阿片类药物[15]、神经阻滞及神经调节[16]和脊髓电刺激[17]等。研究表明部分PHN 病人治疗效果欠佳，且部分病人疼痛反复甚至疼痛加重。本实验按照临床路径中标准的治疗方案治疗后PHN的发生率23.73%，在文献报道的13.3%～42.2%之内，但其发生率仍较高，可能与纳入的病例的病程较长有一定的关系；有5.0%的病人因疼痛剧烈在1月内再次入院治疗，这与Cocchio 等[18]报道的5.4%发生率相同。Kim 等[4]研究发现早期行神经阻滞治疗能有效降低PHN 的发生，因此对HZ 病人是否发生PHN 进行早期预测并治疗对减少病人短期再次入院率和PHN 发生率有重要的意义[19,20]。

本实验中两组病人年龄、部位、性别比较无明显差别，与文献报道[5]稍不同，这可能与实验中样本量较小且高龄病人大多基础疾病较多无法对治疗的有效性与安全性作出确切评价，未被纳入实验中有关。本实验中入院时热成像ΔT ≥0.8℃为64.41%，与王家双等[21]报道的HZ 及PHN 的热成像表现主要为病变区域温度升高相同，与Han 等[12]报道的＞ 0.6℃比例为62.77%相同，而两者温度差的不同与纳入病例的病程不同有关，文献中纳入的病程为1～7 天，而本文中纳入的病人病程较文献中长，平均病程为8.8 天，可能与病人入院时病人疱疹区域的局部情况有关，局部炎症重的病人温度高，而炎症轻局部温度低。但纳入实验的所有的病人都处在HZ 的急性期，疱疹都未好转，有明显的疼痛，这更符合目前我国病人的就医情况，部分病人发病时未能及时就医。经过治疗出院时ΔT ≥0.8℃为23.7%，提示经过治疗大部分病人的炎症程度减轻，基本恢复为正常热代谢，但仍有部分病人仍然表现为高温，说明经过住院期间治疗免疫炎性病变虽有一定程度的减轻但尚未完全恢复正常水平，可能需要进一步治疗。且发生PHN 的病人85.7%在出院时为高温，这可能与病人的免疫炎症恢复较差有关，容易转变为慢性炎症，发生为PHN 的风险更大。本实验结果显示入院时2 组病人ΔT 比较无差异，提示入院时患侧与对应健侧区域温度差与PHN 的发生无关，这与Han[12]的结果相同，说明病人的红外热成像仅反应机体当时热代谢状态，温差越大说明病变区域基础温度越大，病变越重，但疾病的最终预后与病人采取的何种治疗方案及该治疗方案对机体的效果有关。

本实验发现出院时热成像检查患侧与对应健侧温度差，入院时、出院时的VAS 评分与PHN 的发生有关。病人出院时的热成像反应了经过治疗后的局部代谢状态，其与疾病的最终预后有一定的关系，非PHN 组病人在出院时ΔT 降低，在预测PHN 的临界值下，表明在住院期间病人的热代谢快速恢复正常，所以其预后好。PHN 组病人在住院期间局部代谢未恢复到基础水平，这意味着病变区域急性免疫炎性炎症没有完全恢复，故其最终预后欠佳。所以出院时的红外热成像状态可以作为预测PHN 的因素，并且红外热成像是反应局部热代谢状态的客观指标，不受主观因素的干扰。行ROC 曲线分析，发现红外热成像患侧与对应健侧温差对PHN 的预测临界值为0.75℃，假阴性率为11.1%，假阳性率为35.7%，较通过入院时VAS评分的预测临界值4.5，假阴性率12.1%，假阳性率53.8%，及出院时VAS评分的预测临界值2.5，假阴性率为18.0%，假阳性率为44.4%的预测价值大。ROC 曲线下面积能直观的反应指标的效能[22]，这使得不同方法间的比较更容易。其中曲线下面积＜ 0.5 时基本无诊断价值；0.5 ≤曲线下面积＜ 0.7 时有诊断价值但准确性较低；0.7 ≤曲线下面积＜ 0.9 有诊断价值且有较高的准确性，0.9 ≤曲线下面积有诊断价值且准确性最高。本实验中出院时红外热成像患侧与健侧温差的曲线下面积为0.814，较入院时VAS 评分法的曲线下面积0.767 及出院时VAS 评分法的曲线下面积0.671 的评价效能高，故红外热成像对于早期预测PHN 的发生有一定的价值。出院时VAS 评分较入院时的预测效能低，可能与病人出院时服用了镇痛药物遮盖了病人当时真实的疼痛情况，对PHN 的预测结局有一定的影响。病人热成像的患侧与健侧的温度差是客观的指标，不受主观因素的影响，而VAS 评分是主观的指标，受病人情绪等多方面的影响，所以红外热成像对于预测PHN 较VAS 评分法更具有临床意义且更客观，值得临床推广。