走在医改之路上的公立医院改革历程

孙安凤

（南京市高淳人民医院 南京 211300）

一、国际医改经验

医改之所以成为“世界难题”，是他的可及性（公平、服务利用）、成本（效率，费用控制）与质量（产出，患者满意度）三者之间的关系很难和谐一致。我们对三种不同医疗模式的国家做统计分析，有公费医疗国家如：英国、瑞典、西班牙等预期寿命明显较高；政府/ 社会医疗保险国家，如：法国、德国、加拿大等，预期寿命也较高；而私人商业保险模式的美国，预期寿命与医疗支出明显成反比，可见市场化医疗存在很大弊端。截止2013 年，美国仍有13.4%的人口没有医疗保险(主要是65 岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人)，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量。自1935 年起，美国历史上为实现政府全民医疗保险进行了多次改革的尝试，包括2010 年通过的“奥巴马医改”，现已被总统特朗普叫停，标志美国医改以失败告终。

二、中国医改历程

1950 年8 月第一届全国卫生工作会议召开，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障体制，并实施到1978 年。[1]但卫生资源分配不平衡的问题十分突出。自此，我国踏上一条了探索中国特色社会主义国家“医改”之路。将我国自1950 年8 月起，“医改”之路所经历的几个比较重要的历史转折时刻汇总对比如下。

1985 年，卫生部等相关部门在总结之前30 多年的医疗卫生工作中发现，在我国医疗卫生事业取得发展的同时，也严重存在“卫生资源分配不平衡”的问题，于是在1985 年4 月25 日《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中调整方案，强调：放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。但经过一段时间的评估验证，发现依然存在问题，如：卫生事业发展缓慢。1992 年，邓小平南巡讲话后，卫生部发表《关于深化卫生改革的几点意见》，指出鼓励采购部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团募捐、级联基金等多种形式，多渠道筹集社会资金用于卫生建设，从此医改之路走向市场化。但医院得到发展的同时，“看病难，看病贵”的矛盾日益突出。2002 年10 月《国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》一文中，明确“坚持农村为重点，人人享有初级卫生保健”，加强农村卫生服务建设迫在眉睫。2003 年，SARS 的爆发，为我们敲响了警钟，更验证了“医改”重心逐步向农村倾斜的正确性。2004 年国务院的《国家卫生服务调查》证实了“市场化医改”的失败，明确新的医改方向：构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台，全国城镇居民医疗保险试点工作开始实施[2]。后续，2008 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）在网络进行全民投票；2009 年1 月，新医改方案获原则通过，逐步落实实施。2016年11 月，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（2016）[3]，再次修正医改方向，建立“三医”联动，建立健全公立医院运行新机制，将我国“医改”之路引向更高、更广、更长远的未来。

三、我院改革若干重大措施

我院自1936 年10 月建院，经历了战争期间的动荡，新中国成立后近30 年，得到了稳定的发展。

1980 年，实行了党政分工，恢复了党支部领导下的院长负责制；实行经济责任制。1983 年，医院落实对奖金进行考核分配；实行医院承包责任制、内部承包制，开展院科二级考核。1990 年后，医院开展一系列改革举措：药剂整顿，卫技人员建档，试点责任制护理，院内集资购置进口医疗设备等。

21 世纪初期，医院新病房大楼建成，同步引进医院信息管理系统（HIS 系统）、高端医疗设备；医院内部运行机制改革正式启动，如：邀请香港大学特聘博士来院讲学；对乡镇医院实行整体帮扶；聘请多家三级医院知名专家定期来院坐诊指导；与意大利都灵S.G.BOSCO 医院结为友好医院；成为南京医科大学教学医院等。

2005 年，医院ISO9001 质量管理体系通过英国BSI 公司的认证。随后，医院被命名为“惠民医院”，对低保病人执行“五免五减半三优惠”的政策；落实“药房托管”；启动医生工作站、实施电子病历。

2009 年起，哈佛大学BWH 附院一行5 人，卫生部医院管理研究所CHQIS 医疗质量监测小组成员、北大教授王锡宁教授等人，世界银行和英国国际发展部有关专家等人，先后来我院就“医院管理、大病救助、医疗救助”相关主题进行调研。2010 年，医院被确定为农村医疗机构诊治技术优化研究试点医院，开通南京市医保接口程序，南京医保的参保人员可直接报销，门诊可使用新型农村合作医疗保险。

2014 年，执行公立医院医药价格综合改革方案，实行药品零差率销售（即按照实际购进价销售）。启动新农合按床日付费及按单病种付费。随后，医院实施“城市公立医院医药价格综合改革”；全市57 家医院同步实施药品零差率销售和医疗服务价格调整；与多家医院签约成为“医疗联合体”。

四、我院发展成果

随着我国经济的发展以及医改工作的不断深入，我院（公立医院）发展取得了喜人的成绩。按每五年采集一次数据，对比近40 年来医院发展现状如下：从1947 年 ～2015 年，病床数从21 张上升至1100 张；工作量都呈逐年递增趋势，尤其是2005 年新医改方案实施之后，增长速度明显加快；抢救成功率逐年递增，2015 年已达97.3%；病死率逐年递减，2015 年已低至0.1%。医院门诊人次、住院人次及手术人次均逐年递增，在2005 年后，增速明显加快，由下图清晰可见。

五、医改正当时

2014 年4 月，医院为落实公立医院改革精神，成立公立医院改革领导小组；实行药品实施零差率销售；取消大型设备价格上浮15%的规定；严格限定大生化的价格；取消特需病房床位费和高级专家诊疗中心专家门诊（会诊）诊察费两项特需医疗服务收费；不再区分病房等级；取消降温取暖费；设立方便门诊通道；完成新农合、医保住院支付方式改革：对新农合病人实施住院按病种付费和住院按床日付费；对医保病人实施按住院均次“定额包干”结算和重大病人按实结算。

然而，对医院医疗支出、每门诊人次收费、出院者平均医药费用进行统计发现均呈逐年上升趋势，上升趋势由上图清晰可见。如何解决“看病贵、看病难”的问题，依然是深化医改的重点。将“十三五”医改规划要求落实到点点滴滴的医院管理、医务工作中是我们这代医务人员刻不容缓的任务，任重而道远。