2014—2018年某医院血培养阳性病原菌分布及耐药性分析

邵盼盼，许磊，高有方

作者单位：亳州市人民医院感染科，安徽 亳州236800

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指各种病原微生物侵入血液循环，大量繁殖引起的全身感染、中毒和炎症反应，是一种严重的全身感染性疾病［1］。随着肿瘤药物的使用、侵入性诊疗手段的开展、广谱抗生素的广泛使用，血流感染发病率不断提高［2］，且引起血流感染病原菌种类变化，耐药性增加［3］。研究显示BSI病人5年病死率风险增加，预后较差［4］，早期诊断及恰当的微生物治疗可改善病人的存活率［5］。而血培养则是诊断血流感染的金标准［6］。培养分离病原菌以及抗菌药物敏感性试验，对临床用药具有指导意义，从而提高病人治愈率，降低病死率。可是细菌培养所需时间较长，为了使病人的病情在短期内得到控制，故经验性用药显得尤为重要。由于在不同时间、不同地区，血培养病原菌分布存在差异，因而耐药谱也各不相同［7-8］。本研究回顾性分析血培养阳性病人临床资料，为临床合理规范用药提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1标本来源收集2014年1月至2018年12月亳州市人民医院住院病人中血培养阳性病人1 912例的临床资料，分离到病原菌2 240株，去除同一病人同一次发作分离的重复菌种。

1.2方法严格按照《全国临床检验操作流程》［9］进行标本的质量控制、菌株的培养及鉴定。采用法国生物梅里埃公司Vitek2-compact全自动微生物鉴定药敏分析仪进行菌种鉴定和药物分析，结果参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的折点标准。

1.3统计学方法所有数据采用WHONET 5.6软件对结果进行统计分析。

2 结果

2.1菌株分布2014年1月至2018年12月共检出非重复菌2240株，其中革兰阳性菌1173株（52.37%），革兰阴性菌1037株（46.29%），真菌30株（1.34%）。见表1。

表1 血流感染病原菌分布及构成比

2.2科室分布病原菌分布前五位科室分别为儿科（652株）、重症监护室（482株）、感染科（165株）、血液科（156株）、呼吸科（138株）。儿科和重症监护室以革兰阳性菌为主，感染科、血液科及呼吸科以革兰阴性菌为主。见表2。

2.3主要革兰阳性菌的耐药率

2.3.1葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，检出率分别为9.47%（99/1 045株）、90.53%（946/1 045株），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为 4.88%（51/1 045株）、64.02%（669/1 045株）。葡萄球菌属中暂未发现对利奈唑胺、替加环素及万古霉素耐药。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）对利福平、庆大霉素、和喹努普汀/达福普汀的耐药率较低。具体见表3。

表2 血流感染病原菌临床科室分布/株

表3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率/%

2.3.2肠球菌属和链球菌属对抗菌药物的耐药率在绝大多数被检测抗菌药物中，屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，而对氯霉素、庆大霉素及达福普汀/喹努普汀耐药率明显低于粪肠球菌。暂未发现对利奈唑胺及替加环素耐药的肠球菌。肺炎链球菌对红霉素及四环素耐药率较高，无乳链球菌对氯霉素、环丙沙星、四环素、左旋氧氟沙星及莫西沙星耐药率高达20%以上。见表4。

2.4主要革兰阴性杆菌的耐药率

2.4.1大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对抗菌药物的耐药率 在革兰阴性杆菌分离率较高的菌株分别是大肠埃希菌（549株）、肺炎克雷伯杆菌（124株），而产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌检出率分别是57.01%（313/549株）、32.26%（40/124株）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素均较敏感。产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对绝大多数被检测抗菌药物的耐药率高于不产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌。具体见表5。

表4 肠球菌属和链球菌属对抗菌药物的耐药率/%

表5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对抗菌药物的耐药率/%

2.4.2其他主要革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药率铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌及豚鼠气单胞菌对环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦均较敏感。鲍曼不动杆菌对被检抗菌药物耐药率较高。见表6。

表6 其他革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率/%

2.5酵母菌对常见抗菌药物耐药率白假丝酵母菌、近平滑酵母菌、光滑酵母菌、热带假丝酵母菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。

3 讨论

本次数据显示，该院血培养阳性率较高的科室主要为儿科、重症监护室、感染科、血液科、呼吸科，革兰阳性球菌是导致该院血培养阳性的主要病原菌，革兰阳性球菌（52.37%）明显高于革兰阴性杆菌（46.29%），与国内外其他一些研究有所差别［10］，导致这些差异的原因一方面可能是地域性差异，另一方面可能是病人的来源不同。葡萄球菌属中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）检出率分别为9.47%（99/1 045株）、90.53%（946/1 045株），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率分别为62.07%和50.00%。金黄色葡萄球菌对红霉素、氯霉素、青霉素G、苯唑西林、四环素耐药性较高，故不作为经验性用药，金黄色葡萄球菌对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平和复方磺胺甲的耐药率＜20%，因此，可作为该菌引起血流感染的经验性用药。CNS对利福平、庆大霉素、和喹努普汀/达福普汀的耐药率＜25%，故可作为该菌的经验性用药。目前暂未发现利奈唑胺、万古霉素、替加环素、利福平耐药菌株，因此是治疗MRSA感染最后一道防线。CNS广泛存在于人体皮肤表面及黏膜，正常条件下不致病，当人体免疫力低下或该菌进入非正常部位时容易引起机会感染。随着临床侵入性操作的不断增多以及广谱抗菌药物的不规范使用，导致CNS已逐步成为血流感染的重要条件致病菌。因此，只有规范执行血培养技术操作，才能更有效提高血培养检测的阳性率。

在肠球菌属中，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、左氧氟沙的耐药率高于粪肠球菌，而高浓度庆大霉素、利奈唑胺可经验性治疗屎肠球菌引起的血流感染。除氯霉素和喹努普汀/达福普汀外，粪肠球菌对大多数抗菌药物敏感，包括青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，因此该菌引起血流感染的经验性用药范围选择较广。未检出对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。因此，利奈唑胺、万古霉素和替加环素是治疗肠球菌引起的重型血流感染的首选药物。

本研究中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌在革兰阴性杆菌中分离率较高，ESBL检出率分别为57.01%、32.26%，这与王鑫等［11］的报道基本相似。尽管大肠埃希菌对氨苄西林、头孢菌素类、喹诺酮类、氨曲南、复方磺胺甲和庆大霉素耐药率明显高于肺炎克雷伯菌，但对加酶抑制剂、头孢替坦、碳青霉烯类、阿米卡星的耐药率较低，而且两种细菌耐药率无明显差异，因此可经验性治疗该类细菌引起血流感染。虽然这两种细菌对碳青霉烯类药物敏感，但近几年肺炎克雷伯菌出现对碳青霉烯类耐药，并且出现播散情况，这给临床治疗和院感防控带来极大的挑战。本研究检出了部分大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌属于耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE），且肺炎克雷伯杆菌的耐药率高于大肠埃希菌，这与崔巧珍等［12］报道相一致。碳青霉烯类药物对C类头孢菌素酶（AmpC）和超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）相对稳定，是治疗产ESBLs细菌的首选药物，CRE表现为泛耐药甚至全耐药，因此往往无相关药物可用治疗CRE引发的血流感染，这类情况不容小视。一般选用多黏菌素、黏菌素或替加环素治疗碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌引起的血流感染。此外，阴沟肠杆菌及豚鼠气单胞菌对环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦等大多数抗生素敏感，故用药选择相对广泛。

该研究中，非发酵菌中仍以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。从医院数据分析，鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率均较高（大于70%），而铜绿假单胞杆菌耐药率相对较低，耐药率均小于20%，尤其是鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率高达86%，应特别引起关注。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的耐药机制非常复杂，其中碳青霉烯酶的产生，是最为主要，也是最常见的原因［13］。临床医生可通过选择联合用药、缩短抗菌药物的疗程，及时改用窄谱抗菌药物三种方法，减少耐药细菌的产生。

本组资料显示，酵母菌对常用的5种抗真菌药物如5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，但由于抗真菌药物的副作用较多，因此对真菌的治疗也应根据药敏结果选择合理的抗菌药物，以免延误病情，造成不必要的损失。

总之，引起血流感染的病原菌及其耐药情况不断发生变化，临床医生应及时了解细菌的分布特征及耐药性，对减少院内感染，指导临床规范使用抗菌药物具有重要意义。