毛细血管充盈时间预测脓毒性休克病人预后的价值

笪伟，张泓

作者单位：安徽医科大学第一附属医院急诊科，安徽 合肥230022

在过去的10年间，人们对严重感染的理解和管理有了很大的提高［1］。现在广泛接受脓毒性休克时微循环调节不均一性可能导致器官低灌注以及死亡［2］。Brunauer等［3］研究也发现在脓毒性休克病人中，微循环灌注与内脏器官灌注之间存在明显相关性。然而，在床旁进行这些微循环的调节仍然是一种挑战。近年来一些工具，如正交偏振光谱成像可以直接检测微循环功能，但它不能很好在床旁应用。皮肤毛细血管充盈时间（CRT）是指测量一个指尖甲床被按压后颜色复原的时间。因为它便于掌握及可在床旁实施，故是一个理想的监测工具。有一些研究表明它在大多数重症感染的病儿的严重程度的分检中有很好的评价作用［4］。在一些入住重症医学科的病人，CRT与那些通过血乳酸及全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）评估的组织灌注及器官衰竭有很好的关联性。Hernandez等［5］曾报道在严重的脓毒症休克病人中CRT小于4 s，6 h复苏后血乳酸的水平都大致恢复正常。然而，CRT在脓毒症休克中应用还没有得到广泛的推广，因此本研究的目的是分析CRT在脓毒性休克中28 d死亡率的预测意义。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年5月至2019年5月在安徽医科大学第一附属医院急诊科及急诊重症医学科收治的脓毒性休克病人73例，根据其28 d转归分为存活组（35例）与死亡组（38例）。脓毒性休克的诊断符合2016 Sepsis-3.0的诊断标准［6］。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2研究方法

1.2.1CRT监测 是用一核定的压力按压在手指甲床上5 s。这个核定的压力要求它的压强正好移除甲床的血液，使其变成白色。5 s后松开按压，记录甲床恢复原样的时间。为了减少测量的误差和改进它的可操作性，测量重复3次，取其平均值。

1.2.2收集指标 人口统计学的资料，诊断，SOFA评分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）。6 h复苏后，收集反映循环及脏器灌注的指标。宏观循环的评价指标主要包括平均动脉压，心指数。微循环及器官灌注的评价指标主要包括血乳酸，尿量，CRT。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，两组间比较用非参数检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析CRT数值预测脓毒性休克病人预后的阈值及其灵敏度与特异度等诊断试验评价指标。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1脓毒性休克病人基本资料入选73例脓毒性休克的病人的基本资料见表1，其中部分病人联合应用血管升压素（24.9%），在复苏6 h后的剂量为0.03（0.01，0.06）IU/min，部分的病人联合应用肾上腺素（5.9%），在复苏6 h后的剂量为0.20（0.06，0.20）μg·kg-1·min-1。全部病人的 28 d 死亡率为52%（95%CI：28%～45%）。

2.2血流动力学参数病人经过6 h复苏后的血流动力学参数被记录并用于28 d死亡率的预测。死亡病人有更高的APACHEⅡ和SOFA评分，以及更低的心指数（P＜0.001）。宏观循环参数（平均动脉压）在6 h复苏后差异无统计学意义；然而，死亡病人有更高的血乳酸值和更低的尿量。见表2。

2.3CRT评估在死亡病人中6 h复苏后CRT时间更长（P＜0.001），见表2。在6 h复苏后CRT对28 d死亡率的预测的曲线下面积（AUC）是 0.83（95%CI：0.75～0.94）。CRT以2.4 s为界来预测28 d死亡率的灵敏度为89%（95%CI：72%～97%）和特异度 为 83%（95%CI：65%～92%），见图1。

图1 毛细血管充盈时间（CRT）预测28 d死亡率的受试者工作特征曲线（ROC）

表1 脓毒性休克病人73例的基本资料

表2 脓毒性休克病人28 d死亡率的相关血流动力学指标

3 讨论

CRT在Ait-Oufella等［7］的研究中提出，正常上限值是4.6 s。CRT简单易行，无论是对于成人还是儿童病人，CRT在评估外周灌注及预测不良预后方面均非常有用，并且与血乳酸水平相关。本研究计算的CRT截断值为2.4 s，与4.6 s有差异，可能与具体治疗脓毒性休克微循环灌注及个体的差异性有关。

CRT对重症病人严重感染的鉴别诊断及死亡预测具有重要价值。Bohnhorst等［8］研究发现，对于怀疑感染的病人，在众多观察指标中，延长的CRT与确诊感染具有最敏感的相关性。在一项关于诊断或排除儿童病人严重感染的综述分析中，CRT延长被认为是严重感染的最强指征之一［9］。Lima等［10］报道在非筛选的重症病人中，CRT延长反映外周灌注的下降，可用于鉴别严重器官功能障碍。在腹部大手术的病人中，指甲部位CRT与术后并发症及病死率具有良好相关性。Hernandez等［11］的一项前瞻性、观察性研究发现，在脓毒症休克存活者中，超过70%病人的CRT时间在6 h内恢复。因此，监测微循环灌注情况可更早鉴别组织灌注不足及指导休克复苏终点［12］。从本研究得知，病人6 h液体复苏后的CRT时间大于2.4 s时病人的预后差。

在全身血流动力学复苏后，我们没有观察到在死亡组与存活组在平均动脉压指标上差异有统计学意义，但是观察到死亡组病人的血乳酸水平更高，尿量更少。我们还发现在死亡组CRT更长。因此，根据我们的研究，CRT是评价脓毒性休克病人灌注的相对可靠的指标。它是一种无创的方法，而且容易学习，可以很好地应用于院前及急诊科。

我们的研究也存在一些局限。我们是单中心的研究，我们的研究结果还需要大样本量去证实。综上，脓毒性休克6 h液体复苏后CRT可以预测脓毒性休克病人预后。