普瑞巴林联合B超引导胸椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛30例

党莎杰，卫文博，卫凌

作者单位：1陕西省肿瘤医院麻醉科，陕西 西安710061；

2陕西省人民医院骨科，陕西 西安710068；

3杨凌示范区医院疼痛科，陕西 咸阳712100

带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹引发的严重疼痛，且疼痛持续时间常达3个月以上［1-3］。PHZ病人往往因长时间的剧烈疼痛，多伴有抑郁或烦躁等躯体功能障碍，对病人的生活和工作造成严重影响［4］。目前国内外关于PHN治疗的手段多样，主要包括药物治疗、神经阻滞以及心理治疗等。椎旁神经阻滞可有效缓解PHN病人的剧烈疼痛，传统盲探穿刺的准确率低，潜在风险高［5］。随着精准医学的不断深入，可视技术的蓬勃推进，B超引导下神经阻滞技术逐渐引起关注。本临床研究观察普瑞巴林联合B超引导下胸椎旁神经阻滞治疗PHN的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料入组病人：2017年1月至2018年8月在陕西省杨凌示范区医院疼痛科进行治疗的胸背部PHN病人60例，每例病人均签署治疗知情同意书。入组标准：（1）确诊为PHN，年龄范围为25～75岁；（2）明确诊断的胸背部带状疱疹病人，病变累及范围为T2～T12脊神经分布区，受损节段1～3个，经正规药物治疗且皮肤损害愈合后疼痛持续存在超过1个月；（3）无心、肺、肝、肾功能严重异常、晚期肿瘤或恶病质等；（4）无严重的糖尿病、高血压、凝血功能异常等；（5）视觉模拟评分法（VAS）评分＞6分，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分＞15分。其中男26例，女34例，随机数字表法分成对照组和观察组，各30例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2方法采用随机数字表法分为对照组和观察组。

对照组：单纯口服普瑞巴林（乐瑞卡，辉瑞制药有限公司生产，生产批号N52330），用法：第1～2天每次75 mg，2次/天；第3天开始每次150 mg，2次/天。疗程4周，治疗期间停用其他镇痛药。

观察组：口服普瑞巴林（公司、批号及用法等均同上）+B超引导下胸椎旁神经阻滞治疗。

操作步骤：常规心电监护，病人取俯卧位，辨别T12棘突，逐渐向上定位，采用两点阻滞法，选择上下两个受累神经根，确定穿刺对应神经节段的胸椎旁间隙，然后旋转线阵探头垂直于躯干正中线，可见横突、胸膜及肋间内膜等结构，采用平面内进针法，保证穿刺针（17G，8 cm）始终位于超声视野范围，穿刺针以45°刺入，超声引导下通过针尖方向的适当调整，使穿刺针针尖自横突外侧到达椎旁间隙，横突根部，回抽确认无空气、血液或脑脊液后，缓慢推注混合药物，每个受累神经根分别注射混合药液5 mL（复方倍他米松1 mL+腺苷钴胺1.0 mg+2%利多卡因2 mL+0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL），药物注入时可看到胸膜下压，混合药液在椎旁间隙内扩散。以胸膜下陷为注射有效标准。每周1次，连续4周。

1.3疗效评价（1）VAS评分。测试前为病人发放视觉模拟尺并进行宣教，0分为无痛，10分为最痛［6］。评定时间为治疗前、治疗后1周、2周、3周、4周和5周。（2）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）。PSQI量表共18个计分自评项目，总分0～21分，得分越高代表睡眠质量越差。评分等级：0～5分睡眠质量很好；6～10分睡眠质量还行；11～15分睡眠质量一般；16～21分睡眠质量很差［7］。评定时间为治疗前、治疗后1周、2周、3周、4周和5周。（3）疼痛缓解度（PAR）。以治疗前疼痛程度为基点，采用VAS评分评估疼痛面积和程度，PAR＝［（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分］×100%。依照WHO镇痛疗效的分级标准评定：完全缓解（疼痛消失）；明显缓解（疼痛减轻75%）；中度缓解（疼痛减轻50%）；轻度缓解（疼痛减轻25%）；未缓解（PAR为0，疼痛没有改善）［7］。评定时间为治疗后5周。（4）治疗有效率。治疗有效率＝（完全缓解+明显缓解+中度缓解）/本组的总例数×100%［7］。评定时间为治疗后5周。（5）不良事件发生情况。包括头晕、嗜睡、穿刺部位感染、局麻药物误入血管、气胸、脊髓损伤、全脊髓麻醉等不良反应。

1.4统计学方法采用统计软件SPSS 19.0行统计学分析，计量资料且符合正态分布用x±s表示，一般资料组间比较选择两独立样本t检验，多时点观测资料选择重复测量设计的方差分析；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组病人基础资料比较两组病人在例数、性别构成、年龄、体质量指数和病程上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组胸背部带状疱疹后神经痛病人基础资料比较

2.2两组病人治疗前后的VAS评分两组病人治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后VAS评分均较治疗前有所降低（P＜0.05）；观察组治疗后1、2、3、4、5周的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病人治疗后第1、2、3、4、5周VAS评分呈逐渐下降趋势，且第1周下降幅度比较显著。见表2。

2.3两组病人治疗前后PSQI比较两组病人治疗后，PSQI均比治疗前降低（P＜0.05）；观察组治疗后1、2、3、4、5周PSQI均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病人治疗后第1、2、3、4、5周，PSQI评分呈逐渐下降趋势，且第1周下降幅度比较显著。见表3。

2.4两组病人治疗前后的PAR两组病人治疗后第5周评估PAR，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5治疗有效率两组病人治疗后第5周评估治疗有效率，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.6治疗过程中的不良反应对照组有3例病人出现头晕、嗜睡；观察组有2例病人出现头晕，不良反应均较轻微；两组均未发生穿刺部位感染、局麻药中毒、气胸、脊髓损伤、全脊麻等严重并发症。两组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2＝0.000，P＝1.000）。

表2两组胸背部带状疱疹后神经痛病人治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分比较/（分，±s）

表2两组胸背部带状疱疹后神经痛病人治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分比较/（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与同时点对照组相比，bP＜0.05

组别对照组观察组时间F，P值组间F，P值交互F，P值例数30 30治疗前7.90±1.27 7.60±1.13治疗后1周5.63±1.07a 4.47±0.78ab 2周4.87±0.90a 3.90±0.66ab 3周4.17±0.65a 3.10±0.80ab 4周3.70±0.92a 2.47±0.93ab 5周3.57±1.19a 2.60±0.89ab 423.893，＜0.001 24.890，＜0.001 3.820，0.016

表3两组胸背部带状疱疹后神经痛病人治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）比较/（分，±s）

表3两组胸背部带状疱疹后神经痛病人治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）比较/（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与同时点对照组相比，bP＜0.05

组别对照组观察组时间F，P值组间F，P值交互F，P值例数30 30治疗前18.90±0.92 18.53±1.25治疗后1周14.50±1.64a 10.00±1.66ab 2周12.93±1.17a 8.53±1.68ab 3周10.53±1.46a 5.30±1.44ab 4周8.67±1.09a 4.30±0.92ab 5周8.90±1.39a 4.50±1.04ab 2 221.105，＜0.001 174.850，＜0.001 78.949，＜0.001

表4 两组胸背部带状疱疹后神经痛病人的疼痛缓解度（PAR）、治疗有效率比较

3 讨论

PHN是带状疱疹最常见的并发症，发病机制复杂，临床治愈困难。既往研究指出PHZ发病相关的危险因素为高龄和免疫力低下，年龄越大，带状疱疹（HZ）发病率越高，病人疼痛程度越强，出现PHN并发症的可能性也越大［8-9］。本研究入组病例年龄段以≥50岁居多，与文献［10］报道相符，考虑与高龄病人免疫力水平低下有关。PHN为典型的神经病理性疼痛，表现为痛觉过敏或痛觉超敏，多伴有抑郁或烦躁等躯体功能障碍［11-12］，这种状态甚至会波及病人的近亲属，使其出现失眠、情绪不佳、疲倦或情感困扰等，造成严重的个人和社会负担［13］。本研究中60例病人病程范围为3个月至1年，治疗前VAS评分＞6分，PSQI评分＞15分，严重影响病人及近亲属的日常生活。因此，有效地减少病人的疼痛，并进一步改善相关伴随症状如失眠、抑郁等，对于PHN的治疗尤为重要。

目前PHN的治疗方式主要有：药物治疗，如钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药（阿米替林）、5%利多卡因贴剂和阿片类镇痛药等；神经介入治疗，如神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注；神经调控技术，如脉冲射频治疗和神经电刺激和其他治疗，如针刺、臭氧治疗等［14］。目前的研究热点集中在普瑞巴林和神经阻滞方面。普瑞巴林是一种新型钙离子通道的调节剂，通过抑制交感神经和肾上腺的过度兴奋，减少兴奋性信号传入中枢，进而有效减轻疼痛［15］。欧洲神经学会联盟（EFNS）［16］等国际学术组织推荐：普瑞巴林呈线性的药代动力学、起效迅速、起始剂量即有效、剂量滴定快，是治疗PHN的一线用药。

椎旁神经阻滞主要是应用局部麻醉药阻断疼痛的恶性循环，扩张神经分布区的血管，进而改善局部的血运，减少炎性物质的蓄积，同时复合应用甾体类激素及维生素B12，能够对受损神经发挥营养、消炎和修复的作用。目前，椎旁神经阻滞是公认的治疗PHN的有效方法之一，如果能够在带状疱疹发生的早期实施，将极大地减少疼痛爆发和痛觉过敏，预防PHN的发生［19-20］。传统盲探进行胸椎旁神经阻滞有误穿胸膜，发生血气胸可能，或局麻药物误入血管风险［17-18］。为减少盲穿的并发症，既往椎旁神经阻滞多在X线定辅助下实施［17］，但X线的辐射对病人或医生的身体均会有潜在的损害。卫琰等［19］发现应用超声引导行胸椎旁神经阻滞可以有效缓解老年带状疱疹后遗神经痛，同时可以减少口服药物的用量。张君等［20］比较观察B超引导和传统盲视下行臂丛神经阻滞治疗带状疱疹，发现无论是疼痛缓解有效率，口服普瑞巴林剂量，并发症发生情况，B超引导组均优于盲穿组。本研究所用利多卡因可有效阻滞神经痛觉传导，腺苷钴胺修复受损的神经髓鞘及促进神经再生，小剂量的糖皮质激素，起到局部抗炎的效果，可有效阻断背根神经节的中枢敏化，达到镇痛作用，术后随访镇痛效果满意。本研究椎旁神经阻滞组均在B超引导下进行，操作简便，学习曲线较短，以胸膜下陷为胸椎旁神经阻滞成功的标志，极大地降低穿刺并发症的发生；同时可以明确药物阻滞区域，避免推注药物剂量过大，通过椎间孔渗透至胸椎管内，造成全脊麻等严重并发症发生。

本研究结果发现普瑞巴林联合B超引导下胸椎旁神经阻滞治疗组较单纯口服普瑞巴林组，VAS评分、PSQI评分显著降低，治疗后第5周疼痛明显缓解和完全缓解程度，总有效率明显增高，且不良反应并未增加，证明普瑞巴林联合B超引导下胸椎旁神经阻滞治疗较单纯口服普瑞巴林治疗PHN，更能有效缓解带状疱疹后遗神经痛，改善病人睡眠质量，且并未增加不良反应。

本研究因病例数目和随访时间有限，还需后续进一步深入研究。