老年冠心病病人6 min 步行距离与老年综合评估结果的相关性研究

蔡崔春 莫永珍 王洁

2015年《中国心血管病报告》指出，随着我国人口老龄化的到来，以CHD 为主的心血管病发病率和病死率仍呈逐年上升趋势，老年CHD 病人的生活质量和二级预防日益引起整个社会的关注［1］。运动康复是心血管康复的核心措施之一，通过有强度的运动刺激，可以改善内皮功能，延缓动脉硬化进程，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高病人生活质量［2-5］。然而运动前需要进行运动耐量的评估，评估的方法有心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）、运动负荷试验和6 min 步行试验（6-minute walk test，6MWT）。CPET 是运动耐量评估的金标准，通过测定运动峰耗氧量（peakVO2）来反映心排血量随代谢增加的储备能力。但该试验需要专业技术人员和设备，且检测费用昂贵，方法复杂，限制其在常规门诊中的应用［6］。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85%来判定运动试验是否达标［7］，而对于部分高龄病人合并其他疾病如关节肌肉病变等时，不宜行CPET。故6MWT 作为次极量试验的代表，是CPET较好的补充，可以用来反映日常活动中所需要的运动强度，被广泛应用于心脏康复领域［8］。

6MWT 简单易操作、可行性强，能有效反映步行功能和心肺功能，但老年病人因机体老化、生理机能减退、肌力下降、感知觉迟钝等因素，导致日常活动能力降低，那么老年CHD 病人在进行6MWT 时，进行的运动试验是否能达标，测量出的步行距离是否能真实地反映心功能状态以及步行距离的相关影响因素却鲜有报道。本研究引入老年综合评估技术，旨在通过测定和分析6MWT 过程中的相关指标，进一步探讨老年CHD 病人6 min 步行距离（6-minute walk distance，6MWD）的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年3～9 月在南京医科大学附属老年医院心血管内科病区的60 例老年CHD 病人。纳入标准：（1）符合2010 年卫生部行业标准中CHD 的诊断标准；（2）NYHA 分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）病情平稳，无脏器衰竭、严重肝肾功能不全；（4）年龄≥60岁；（5）6 min 能独立步行5 m 以上；（6）病人能正常沟通交流。排除标准：（1）出现静息性心绞痛，合并严重并发症；（2）合并严重肺部疾病、神经和运动系统疾病；（3）不能独立行走6 min以上者。

1.2 研究方法 采用现况调查的方法进行资料收集，由经过培训的研究人员对所有研究对象进行一般情况评估、老年综合评估与专科评估。老年综合评估内容包括中文版跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）、营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）、MMSE 和老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）；专科评估内容包括西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）、主观体力感等级评定量表（the rate of perceived exertion，RPE）和6MWT。

1.2.1 中文版MFS 量表：总分0～24 分，得分越高，表示跌倒风险越高。结果分3 个等级：低风险（≤5分）、中度风险（6～9分）和高风险（≥10分）。

1.2.2 NRS2002：目前指南推荐的首选筛查工具，总分最高7分，≥3分即认为有营养风险。

1.2.3 MMSE：也称简易精神状态检查，总分0～30分；对于诊断痴呆而言，≤23 分具有较高的敏感性及特异性。

1.2.4 GDS-15：最高分15 分，分数越高，表示抑郁症状越明显，≥8分为有抑郁症状。

1.2.5 SAQ：包括5个临床相关的心血管疾病相关维度，具体为躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度和疾病认知程度。每个维度最高分为100分，最低分为0分。得分越高，表示生活质量越好。

1.2.6 RPE：又称自觉疲劳程度（数值），是一种主观衡量运动时感觉的方法，分为6～20 级。RPE ＜12 级表示运动感觉为轻松，12～13级表示运动感觉为有点累，14～16级表示运动感觉为累。

1.2.7 6MWT：给每位病人佩戴遥测心电监护仪，先让病人在座椅上休息5 min，测量右上肢血压，确定安静状态下的心率和血压情况，并宣教6MWT 的注意事项。让病人用尽可能快的速度在30 m 专用走廊上连续行走6 min，根据地面的标记刻度测出6MWD 并测算平均步速。受试者试验结束后安静休息，记录结束时的心率、血压，根据病人运动后的心率和开始时的静息心率测算此次6MWT达到的运动强度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分）表示，组间比较采用卡方检验；采用Pearson相关分析评价老年CHD病人6MWD 与老年综合评估及专科评估结果的相关性；采用多重线性回归法筛选老年CHD 病人6MWD 的独立影响因素。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人的一般情况和6MWT的可行性 入选的60例病人中，1 例因转科退出本研究，其余59 例病人均能顺利地完成6MWT，试验中无一例出现呼吸困难、胸痛等不良反应。59 例病人，年龄60～87 岁，平均（76.64±7.40）岁，男41 例，女18 例。男性平均6MWD为（450.88±122.02）m，显著高于女性的（354.00±134.40）m，差异有统计学意义（t=2.711，P=0.009）。试验后通过BORG 量表评定其中54 例病人疲劳感处在“轻松”水平，4 例病人疲劳感处在“较轻松”水平，1例病人疲劳感为“有点累”，病人均可以耐受此次试验；通过开始前心率、结束后心率以及最大心率的计算，得出59 例病人的运动强度为22%～65%，运动强度安全可行；其他评估结果见表1。

表1 59例CHD病人的评估结果

2.2 6MWD与各因素的相关性分析 Pearson相关分析显示，老年CHD 病人6MWD 的影响因素主要包括年龄、认知功能、躯体受限程度、NYHA 分级、跌倒风险、营养风险等。其中年龄、NYHA 分级、跌倒风险、营养风险与6MWD 呈负相关（P ＜0.01）；MMSE 得分、SAQ 躯体受限总分与6MWD 呈正相关（P ＜0.05）。见表2。

2.3 6MWD 影响因素的多重线性回归分析 将性别、年龄、MMSE、NYHA 分级、跌倒高危、营养风险和SAQ 躯体受限总分纳入多重线性回归分析，结果显示，年龄、性别、NYHA 分级、跌倒风险是6MWD 重要的影响因素（P ＜0.05）。见表3。

表2 6MWD与老年综合评估指标、专科指标的相关性分析

表3 6MWD影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

本研究结果表明，病人的年龄、性别、NYHA 分级、跌倒风险是老年CHD 病人6MWD 重要的影响因素，这对全面分析老年CHD 病人6MWD 的临床意义以及运用老年综合评估技术来指导选择合适的运动评定方法具有重要价值。

本次研究结果显示，老年男性CHD病人的6MWD显著高于女性，且6MWD 与年龄呈正相关，这与《居家老年人运动功能评估与干预专家共识》中的结果一致，即年龄越高行走距离越短，男性比女性行走的距离要远。但是本研究对象的行走距离均低于《居家老年人运动功能评估与干预专家共识》中的结果，可能是因为本研究中的老年人基础疾病为CHD，影响了心肺功能储备，故在做运动能力评定时，了解基础疾病，评估专科专病信息是非常重要的。

本研究结果显示，NYHA 分级与6MWD 呈负相关，这与使用6MWT 来评定心功能分级的结果是一致的，即当6MWD ＜250 m 为重度心功能不全；250～425 m 为中度心功能不全；426～550 m 为轻度心功能不全；＞550 m为心功能正常。

本研究还发现跌倒风险是6MWD 重要的影响因素。老年人跌倒由很多因素造成，其中身体功能如肌力、平衡功能、步态功能等异常是老年人跌倒的重要危险因素［9］，下肢肌肉力量对未知站立姿势及保持运动过程中姿势的稳定性起着重要作用。老年人行走时小步幅、慢步速、不连续及不平稳等特征与跌倒风险的增高呈高度相关［10］，而6MWT 主要是通过连续性的行走距离来判断运动耐量，故跌倒高危的老年CHD病人可能会因为下肢肌肉力量的问题导致行走距离缩短，从而不能真实反映病人的运动能力。因此，老年CHD病人在进行6MWT前，应充分评估老年人是否存在老年综合征的情况或存在老年问题，老年病人是否能够完成行走测试。

本研究虽然对所有研究对象进行了老年综合评估，但还是存在一定的局限性，比如MMSE 得分、营养风险在经过多元回归筛选后，并未出现对6MWD 有显著影响的结果，可能是与本研究病例数较少有关。但相关性分析结果仍提示，营养风险与6MWD 呈负相关。营养不良也是常见的老年综合征，在老年住院病人中发生率极高，老年人营养不良会加重肌少症［11］，故在做6MWT 前应充分评估老年人是否存在营养不良及肌肉衰减综合征，以便真实评价老年病人的运动能力。

综上所述，老年CHD 病人在进行运动能力评定前，应使用老年综合评估技术对病人进行综合评估，以发现病人是否存在老年问题或老年综合征，如衰弱、肌少症、营养不良、骨关节疾病等影响运动能力的因素，帮助病人选择合适的运动评定方式，并结合疾病状态和机体本身存在的老化状态综合评价运动能力。