射血分数保留型心力衰竭合并2型糖尿病病人的临床及冠状动脉造影特点研究

王春朋 白雪 刘雅娟 王其新

心力衰竭（HF）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据LVEF，HF 分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）［1］。HF的负担在过去几年中显著增加，约有一半的HF继发于HFpEF。预计随着人口年龄的增长，HF总负荷的比例会更大［2］。HFpEF是一种临床较为常见的综合征，其合并症包括DM、房颤、高血压等，共同影响着人们的生活水平，并增加社会负担。其中DM是HF发生的独立危险因素［1］。HFpEF与T2DM并存在临床上常见，对临床治疗和预后有重要影响，本文旨在探讨HFpEF合并T2DM病人的临床特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016 年3 月至2017 年2 月青岛大学附属医院心血管内科住院治疗的HFpEF 病人165 例，根据是否合并T2DM 将其分为T2DM-HFpEF组和单纯HFpEF 组。T2DM-HFpEF 组共48 例，其中男19 例，女29 例，年龄42～79 岁，平均（66.15±7.53）岁；单纯HFpEF 组共117 例，其中男67 例，女50 例，年龄46～78岁，平均（65.77±7.35）岁。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）具有如下症状和（或）体征，包括不同程度的呼吸困难、双下肢水肿、运动耐量下降等。（2）LVEF ≥50%。（3）N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125 pg/mL，BNP ≥35 pg/mL，并符合以下至少1条：①左心室肥厚和（或）左心房扩大；②心脏舒张功能不全。排除标准：（1）严重瓣膜病；（2）扩张性心肌病；（3）急性冠脉综合征；（4）严重的肝肾功能不全。

1.3 观察指标 观察病人临床表现，包括双下肢水肿、肺部湿性啰音、运动耐量等体征；收集病人的身高、体质量、年龄、性别、实验室生化指标、冠状动脉造影（CAG）结果、心脏超声等资料。CAG 根据狭窄程度分为4个等级：（1）轻微狭窄：有斑块，狭窄＜25%；（2）轻度狭窄：有斑块，狭窄25%～49%；（3）中度狭窄：有斑块，狭窄50%～69%；（4）重度狭窄：有斑块，狭窄＞70%。依据病人病变累及主要冠状动脉支数分为单支病变、双支病变和三支病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行分析处理。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布以中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 2 组病人在年龄、心率、BMI、血压、心房颤动、外周水肿、肺部啰音、运动耐量下降方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。2组性别、住院天数、NYHA 心功能分级、高血压及陈旧性心肌梗死比例比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。2.2 实验室生化指标 2 组WBC、中性粒细胞计数、PLT、RBC、TC、HDL-C、LDL-C、TG、AST、ALT、BNP水平差异均无统计学意义（P ＞0.05）。2组单核细胞计数、Hb水平差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 2组一般资料比较

表2 2组实验室生化指标比较

2.3 CAG 结果 2组右冠状动脉（RCA）狭窄程度差异无统计学意义（P ＞0.05）；2 组前降支（LAD）及回旋支（LCX）狭窄程度比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表3。T2DM-HFpEF组中双支及双支以上病变者35例（72.92%），单纯HFpEF组中双支及双支以上病变者56例（47.86%），2组比较，差异有统计学意义（P=0.003）。

表3 2组CAG结果比较（n，%）

2.4 超声心动图结果 T2DM-HFpEF 组室间隔及左室后壁厚度均显著大于单纯HFpEF组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2 组左房内径、左室舒张期内径、LVEF、右室内径、右房内径、升主动脉内径、肺动脉收缩压差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

3 讨论

HFpEF 是临床上较为常见的疾病，预后与HFrEF相似［3］，但临床医生对HFpEF 的重视程度不高，分析其原因可能与HFpEF病人临床症状不典型、病人日常活动可耐受而未及时就诊、临床医生对其认识不足等有关。T2DM 是HFpEF 一种常见的共病，在近半数的HFpEF 病人中均存在，其对HFpEF 的发生发展过程起着重要作用［4］。DM 通过激活蛋白激酶C（PKC），减少一氧化氮的生物利用度，增加氧自由基产物生成，加剧血管内皮功能障碍［5］；DM 还可以通过对组织晚期糖基化终产物和（或）慢性微血管冠状动脉内皮的有害作用影响心肌舒张功能，加速HFpEF 进展［6］。本研究结果显示，T2DM-HFpEF 组病人平均住院天数较单纯HFpEF 组病人长，这与DM 导致病情复杂程度增加、治疗难度增加密不可分。2 组病人的CAG 结果对比显示，T2DM-HFpEF 组的LAD 和LCX 狭窄程度较单纯HFpEF组严重，且T2DM-HFpEF组中双支或三支病变病人比例较单纯HFpEF组高，而2组的RCA狭窄程度差异无统计学意义。研究发现，DM 病人血糖水平波动幅度与冠状动脉病变程度紧密相关［7］。DM 病人通过一系列的病理变化导致HFpEF 病人冠状动脉发生不同程度狭窄。另外，本研究结果显示，T2DM-HFpEF组合并高血压、陈旧性心肌梗死、NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ的病人比例高于单纯HFpEF 组，而2 组心房颤动病人比例差异无统计学意义。欧洲心脏学会认为合并T2DM 的病人与无T2DM 病人相比，即使射血分数相同，NYHA 分级也会有所差异［8］，这与本研究结果相似。高血压、冠状动脉狭窄程度等合并症为HF 的危险因素，影响病人的临床分期。随着冠脉狭窄程度增加以及心肌肥厚等改变，心肌氧供不足，病人运动耐量下降、外周水肿增加等，病人的临床分期越高，临床表现越明显。因此，本研究对临床医生评估T2DM-HFpEF 病人的冠状动脉狭窄程度及临床分期具有一定的参考意义。

表4 2组超声心动图结果比较（±s）

表4 2组超声心动图结果比较（±s）

注：与T2DM-HFpEF组比较，*P ＜0.05

单纯HFpEF组（n=117）0.93±0.09*1.02±0.13*3.82±0.39 4.67±0.30 62.62±2.80 2.77±0.24 3.46±0.35 2.32±0.20 29.04±8.24项目左室后壁厚度（cm）室间隔厚度（cm）左房内径（cm）左室舒张期内径（cm）LVEF（%）右室内径（cm）右房内径（cm）升主动脉内径（cm）肺动脉收缩压（mmHg）T2DM-HFpEF组（n=48）0.97±0.10 1.09±0.16 3.85±0.41 4.65±0.34 62.37±3.23 2.82±0.21 3.37±0.29 2.27±0.14 27.50±5.74

HFpEF 多以舒张性心功能不全为特点，表现为心脏松弛受损和室壁僵硬度增加［5］，DM 可影响HFpEF 病人心肌损伤进度。冯新星等［9］认为DM 病人高血糖状态对心肌有毒性作用，可引起左心室重量及室壁厚度增加，导致舒张功能受损，心室壁弹性减弱，这与本研究发现T2DM-HFpEF 组病人的左室后壁及室间隔厚度均大于单纯HFpEF 组的结果相似。结合本研究的心脏超声结果及CAG 结果可见，T2DM 对HFpEF 病人心肌的影响主要在左室以及室间隔，而对冠状动脉影响主要在LAD 和LCX。有研究表明，DM 可以导致冠状小动脉基底膜增厚、心肌内微血管病变，以及DM 病人的高血糖状态可以促进前列腺素的合成，导致冠状动脉血管收缩，这种小动脉收缩对心室肥厚、血管内皮功能障碍等均有促进作用［5］。心脏超声和CAG检查均可使临床诊断更加明确。

总之，临床医生应提高对T2DM-HFpEF 病人的重视，通过了解T2DM-HFpEF 病人冠状动脉病情的严重程度，从而提高对两疾病共存的认识及重视，并及时有效地给予治疗，以防止或延缓HFpEF的进展。