超声引导下喉上神经阻滞联合右美托咪定泵注在老年患者纤支镜检查术中的应用

(1 桂林医学院研究生院，广西 桂林 541000； 2 桂林医学院附属医院麻醉科)

纤支镜检查及治疗日益成为许多临床科室行疾病诊断治疗的重要方式。但是纤支镜检查刺激大，尤其是老年患者容易产生呼吸、循环系统的剧烈波动[1]。麻醉下行纤支镜检查能够在很大程度上避免患者呼吸、循环系统等并发症的发生，给患者带来较为舒适的体验，有助于内镜医生更快更好地完成相关检查[2]。无痛纤支镜检查过程中，麻醉药物的过多使用易导致老年患者呼吸循环抑制。喉上神经阻滞可达到麻醉舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的目的[3]。既往研究认为右美托咪定具有镇静催眠，对循环和呼吸系统抑制小等优点[4]。本研究拟探究超声引导下喉上神经阻滞联合右美托咪定泵注在老年患者行无痛纤支镜检查术中的应用价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6月—2019年2月我院择期行无痛纤支镜检查的老年患者120例。纳入标准：患者年龄65～85岁，ASA分级Ⅱ级，术前无心功能不全及呼吸困难。排除标准：对本研究药品过敏者；存在鼾症及精神异常者；肝、肾功能异常者；存在麻醉禁忌证者；神经阻滞或者表面麻醉失败者；检查时间超过60 min者。最终纳入研究112例，根据随机数表法分为研究组58例和对照组54例。实验组男28例，女30例，年龄66～78岁，平均(74.1±5.2)岁；对照组男26例，女28例，年龄65～79岁，平均(72.3±4.90)岁，两组患者性别，年龄比较差异均无显著性。本研究经桂林医学院附属医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方式

入手术室后开放静脉，监测患者心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP)，鼻导管给氧3～5 L/min。静脉泵注右美托咪定(江苏恩华药业生产,批号:H20133331),其中前10 min剂量为0.5 μg/kg,之后维持在0.4 μg/kg，检查结束前10 min停止泵注。检查开始前10 min，对照组通过纤支镜侧孔于舌根、口咽部、声门及声门下喷洒利多卡因表面麻醉，5 min后内镜医师进行内镜检查；研究组行超声引导下双侧喉上神经阻滞，首先将超声探头的长轴平行放置于舌骨表面,见到舌骨后向外向远端移动,在甲状舌骨膜里找到无回声的喉上动脉,其外部高回声影包绕的为喉上神经。穿刺针在探头长轴方向平面内进针,当针尖进至甲状舌骨膜靠近喉上动脉周围时,注射0.02 g/L盐酸利多卡因注射液3 mL,采用相同的方法阻滞另一侧,5 min以后内镜医师进行内镜相关检查。整个检查过程中当MAP下降超过基础值的30%时给予去氧肾上腺素20 μg，HR低于55 min-1时,给予阿托品0.3 mg，若SpO2<90%持续15 s视为呼吸抑制,则令患者深呼吸吸氧，若仍未改善则面罩加压给氧。

1.3 观察指标

监测入手术室后(T0)、检查开始前(T1)、纤支镜进入声门即刻(T2)、纤支镜抵达隆突即刻(T3)、检查完成即刻(T4)、检查完成后10 min(T5)两组患者的MAP、HR、呛咳≥2次例数、躁动例数、清醒镇静(OAA/S)评分及术后1 d随访恶心呕吐及咽喉痛发生例数。

2 结 果

2.1 两组各时间点MAP、HR、SpO2和OAA/S评分比较

研究组T2、T3时间点MAP、HR及OAA/S评分与对照组相比明显降低，差异具有统计学意义(t=3.57～5.03，P<0.05)。见表1。

2.2 两组不良反应发生率比较

两组患者均未发生局麻药中毒事件。研究组术后咽喉痛发生率与对照组相比明显降低，差异具有统计学意义(χ2=5.06，P<0.05)。见表2。

3 讨 论

内镜检查时常规麻醉药物多选择丙泊酚复合阿片类药物，这类药物麻醉效果确切，患者舒适，但是存在一定程度呼吸抑制及复苏时间长等问题，给临床工作带来一定的困扰[5-6]。而老年患者对麻醉药物耐受性差，这种现象就显得尤为明显。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗交感等作用,能减少儿茶酚胺的分泌[7],与局部麻醉药物联合用于无痛纤支镜检查效果确切，副作用少，患者配合，舒适感强[8-10]。右美托咪定联合局麻药用于老年患者无痛纤支镜检查是一种理想的麻醉方式。

喉上神经在舌骨大角处分为两支,内支与喉上动脉同行,穿甲状舌骨膜入喉,分成许多小支至咽、会厌、梨状隐窝以及声门裂以上的喉黏膜。在甲状舌骨膜内侧阻滞喉上神经内支,可实施舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的表面麻醉。既往研究认为喉上神经阻滞相比传统的局麻药喷洒局部麻醉能够更好地减少患者插管的刺激[11-13]。超声引导下行喉上神经阻滞相比传统盲探操作能够缩短神经阻滞的操作时间和起效时间，阻滞效果更确切，可减少麻醉药用量和并发症的发生率[14]。

表1 两组各时间点MAP、HR、SpO2和OAA/S评分比较

表2 两组患者不良反应发生情况比较(例(χ/%))

本研究结果显示，研究组在T2及T3时刻患者MAP及HR较对照组明显下降，原因是研究组采用喉返神经阻滞后，口咽部、声门及声门下组织得到完善的阻滞，在行纤支镜检查时，纤支镜通过时产生的刺激大大减少，患者在不适减轻的情况下，能够更好配合检查操作，从而降低患者呼吸不畅的发生率，减少二氧化碳的蓄积，生命体征更加平稳。对照组患者采用局麻药物喷洒表面麻醉，起效时间及麻醉效果差异大，检查操作的刺激强烈，容易引起呛咳不适；最为重要的是局麻药物喷洒表面麻醉起效时间较长，局麻作用不均匀、不确切，声门及声门下等深部组织的阻滞效果较差，在纤支镜检查过程中，声门及声门下组织往往刺激较大，较容易引起患者应激反应，进而引起血压升高及心率加快。

研究组术后咽喉痛的发生率低于对照组，原因是喉上神经阻滞较局麻药喷洒表面麻醉对口咽部及声门麻醉阻滞效果更确切，作用持续时间更长，患者咽喉痛等不适感减小，同时实验组患者具有更好的麻醉效果，能够得到患者的配合，减少患者咽喉部损伤，术后咽喉痛症状发生率下降。研究组检查中呛咳、躁动等不良反应发生率较对照组低，但是差异无统计学意义，可能原因是局麻药的喉上神经阻滞尚未完全起效，咽喉部等存在喉上神经以外的其他神经支配区域等，需进一步探究。

总之，老年患者行无痛纤维支气管镜检查采用超声引导下喉上神经阻滞，相比传统的纤支镜下局部喷洒麻醉药物，起效更快，能够更加精确完善地阻滞喉上神经分布部位，稳定循环，有利于内镜医师方便高效地操作，同时能更好减少并发症的发生率，提高患者满意度，是老年患者行无痛纤支镜检查术可行的麻醉方案，但仍需大样本进一步研究论证。