桥接治疗和单纯机械取栓治疗在前循环大血管闭塞中的应用研究

谢凯凯 曹文锋 项正兵 刘世民 饶 伟 吴凌峰△

1)江西省人民医院，江西 南昌 330000 2)南昌大学医学院，江西 南昌 330000

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部卒中的80%，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1-2]，是导致人类致残和致死的主要疾病之一，当前中国每年因脑卒中的死亡人数已超过肿瘤和心血管疾病，成为第1位致死原因，其治疗是当前研究的热点。目前，对于在静脉溶栓时间窗内无溶栓禁忌证的急性前循环大血管闭塞脑梗死患者，静脉溶栓是首选的治疗方案，在早期关于取栓的5项阳性随机对照研究[3-7]中，90%以上的患者均为在静脉溶栓基础上进行机械取栓的桥接治疗。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证而无溶栓禁忌证的患者非常有限[8]。而对于错过静脉溶栓时间窗或有其他静脉溶栓禁忌的急性前循环大血管闭塞脑梗死患者行单纯机械取栓治疗是否具有和桥接治疗相似的临床疗效及安全性仍具有争议，且目前中国居民在血管内治疗的真实事件中的预后尚不清楚。

本研究通过回顾性分析血管内治疗的临床疗效和安全性，并分析前循环大动脉闭塞性脑梗死不同治疗策略对临床预后的影响。

1 对象与方法

1．1对象回顾性分析2016-08—2019-10江西省人民医院神经内科收治的急性前循环大血管闭塞患者55例，根据患者或其家属的经济承受能力及自愿选择，在rt-PA静脉溶栓后同意进一步行血管内支架取栓治疗的25例为桥接组，余30例因错过静脉溶栓时间窗或有其他静脉溶栓禁忌未行静脉溶栓而同意行血管内支架取栓治疗的为机械取栓组。机械取栓组高血压患病率(70%)显著高于桥接组(36%)(P<0.05)，起病时间(5.0±2.25)h显著大于桥接组(2.5±1.5)h(P<0.05)。2组患者性别、年龄、起病时间、入院时mRS评分、入院时NIHSS评分、房颤、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、既往卒中史等一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

纳入标准：(1)已行血管内机械取栓治疗；(2)年龄≥18岁；(3)起病时间<24 h；(4)NIHSS评分≥6分；(5)影像学检查证实为前循环大血管闭塞(颈内动脉、大脑中动脉M1段)，经严格的影像学筛选后适宜行取栓治疗；(6)患者或法定代理人已签署同意静脉溶栓或经皮颅内动脉取栓治疗知情同意书；(7)入院前mRS评分≤1分；(8)临床资料完整。排除标准：(1)活动性出血或已知有明显出血倾向者；(2)严重心、肝、肾功能不全；(3)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(4)药物无法控制的严重高血压；(5)核心梗死体积≥70 mL；(6)临床资料不完整。

1．2方法

1．2．1 静脉溶栓：选用德国勃林格英格翰国际公司生产的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(商品名爱通立)，总剂量为0.9 mg/kg (最大剂量≤90 mg)，首剂于1 min内推注总剂量的10%，余90%在59 min内使用微量泵持续泵入患者体内，总用药1 h。

1．2．2 机械取栓：常规股动脉穿刺区消毒铺巾后，立

表1 2组基线资料比较 [n(%)]Table 1 Comparison of baseline data between thetwo groups [n(%)]

即行病变血管及提供代偿血管的DSA检查，评估是否有前循环大血管闭塞、侧支循环代偿情况和操作路径。使用90 cm长鞘管或8F普通导引导管在泥鳅导丝辅助下放至患侧颈内动脉高颈段，中间导管放置于颈内动脉海绵窦段或交通段，使用0.014微导丝辅助Solitaire支架(EV3公司，美国)微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。然后通过取栓导管造影确认在真腔。根据闭塞血管管径(颈内动脉选择6 mm支架；大脑中动脉选择4mm支架)。将Solitaire AB支架装置送入至血栓处，回撤微导管释放支架，再次造影确定支架位置及张开程度，支架到位后放置6～10 min，稍回收支架装置，然后将支架缓慢拉至中间导管内，与微导管一起拉出体外，期间导引导管和中间导管持续负压抽吸控制血流，直至血管再通(血管再通定义为所有可治疗血管血流达到mTICI≥2b级)，若血管未再通，则重复取栓2次或结合其他辅助措施，如动脉内给予替罗非班抗血小板聚集、球囊扩张成形术等，最后撤出导引导管，结束手术。术后股动脉血管穿刺点常规行血管缝合器缝合并即刻复查颅脑CT平扫。

1．2．3 围手术期及术后管理：所有桥接取栓或机械取栓治疗后的患者即刻行头颅CT检查以了解有无出血转化，术后均收入神经重症病房密切观察，给予标准内科治疗，至少24 h血压、心电监护，24 h内复查头CT(神经功能恶化者即刻行头颅CT检查了解有无出血转化)，同时行神经系统全面体格检查及NIHSS评分。病因考虑为心源性栓塞时，术后可仅用单一抗血小板治疗，不用双联抗血小板治疗；考虑为大动脉粥样硬化形成时，术后24 h排除出血转化后给予双联抗血小板治疗。其他常规治疗均按指南推荐进行个体化治疗，所有患者在入院早期即接受康复治疗。

1．2．4 观察指标：(1)临床疗效评估：主要通过比较中位取栓次数、有效再灌注率(改良脑梗死溶栓分级mTICI≥2b级)、治疗有效率(基本有效和显著有效，分别定义为治疗后NIHSS评分下降4分和下降8分)、良好预后率(改良mRS 0～1分)、功能独立率(改良mRS 0～2分)的来评估2组间的临床疗效是否具有差异。基本有效率=治疗后NIHSS评分下降4分的例数/总例数×100%；显著有效率=治疗后NIHSS评分下降8分的例数/总例数×100%。(2)安全性评价：比较2组在主要安全终点事件(症状性颅内出血、脑疝、住院病死率及90 d全因病死率)及次要安全终点事件(肺部感染、消化道出血、肝功能异常、肾功能异常、电解质紊乱、癫痫、呼吸衰竭、心衰)上的差异。

2 结果

2．1近期临床疗效比较2组中位取栓次数均为2次，有效再灌注率均在84%左右，无显著性差异(P<0.05)。与治疗前比较，2组治疗后的基本有效率及显著有效率(24 h及出院时NIHSS评分下降4分及下降8分的比例)均明显上升(P<0.05)。治疗后24 h及出院时血管内治疗的总有效率分别为25.5%和45.5%，总显著有效率分别为16.4%和29.1%；出院时，桥接组功能良好(mRS 0～1分)比例达28%，功能独立(mRS 0～2分)比例达36%，较入院前均显著提高(P<0.05)，对应机械取栓组比例分别为16.7%及26.7%，只有功能独立(mRS 0～2分)比例(26.7%)较入院前相比显著提高(P<0.05)；2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。出院时血管内治疗的总体功能良好率及功能独立率分别为21.8%和30.9%。见表2。

表2 2组临床疗效及安全性比较 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy and safety oftwo groups [n(%)]

2．2远期临床疗效比较出院后90 d时随访发现，桥接组预后良好7例(28%)(mRS 0～1分)，机械取栓组为8例(26.7%)；桥接组功能独立9例(36.0%)(mRS 0～2分)，机械取栓组则为13例(43.3%)，组间比较无显著性差异(P>0.05)。出院后90 d血管内治疗的总体功能良好率及功能独立率分别为27.3%和40.0%。见表2。

2．3并发症、死亡等不良事件发生率比较不论是在主要安全终点事件(如症状性颅内出血、脑疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，还是在次要安全终点事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能异常、肾功能异常、电解质紊乱、呼吸衰竭、癫痫、心衰等)的比较上2组差异均无统计学意义(P>0.05)。血管内治疗的总体症状性颅内出血、脑疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率分别为25.5%、27.3%、9.1%、49.1%。见表2。

2．4疾病负担比较桥接组的中位住院总费用和中位住院时间与机械取栓组相比无显著性差异(P>0.05)。见表2。

3 讨论

现实生活中，急性脑梗死患者能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证而无溶栓禁忌证的仍非常有限。因此，大部分患者会错过静脉溶栓时间窗或因存在其他静脉溶栓禁忌而选择单纯机械取栓治疗。针对这部分患者的单纯机械取栓治疗是否具有和桥接治疗相似或比桥接治疗更优的临床疗效及安全性仍具有争议，仍无定论。过去5年里，一些随机对照临床试验提供了有力的证据，对于经过合理筛选的急性前循环大血管闭塞的卒中患者，以新一代支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来明确的临床获益[3-7]。在这些研究中90%以上的患者都是在静脉溶栓基础上进行机械取栓的桥接治疗。然而，桥接治疗可能是把双刃剑[9]，其在带来获益的同时理论上可能延迟血管内治疗、延长再通时间，带来更差的结局，或导致栓子不良迁移，增加缺血区域，增加颅内出血风险，亦可能增加医疗消费，增加患者负担。有研究表明直接机械取栓与桥接治疗相比，症状性颅内出血率及良好功能预后无差异，但桥接组无症状性颅内出血率及病死率更高，颈内动脉闭塞亚组中桥接治疗组病死率更高[10]。但也有研究提示桥接治疗预后好，病死率低，血管开通率高，取栓次数少，缩短取栓时间且不增加症状性颅内出血风险[11-14]。因此，目前对于桥接治疗和直接机械取栓治疗在急性大血管闭塞脑卒中患者的临床效果何者更优，仍无定论，且目前国内在血管内治疗的真实事件中的预后尚不清楚。因此，本研究旨在通过回顾性分析验证血管内治疗的临床疗效和安全性，并分析前循环大动脉闭塞性脑梗死不同治疗策略对临床预后的影响。

本文所有患者为急性前循环大血管闭塞(颈内动脉、大脑中动脉M1段)的脑梗死患者，其中桥接组在血管内治疗前按国内相关指南给予了rt-PA静脉溶栓治疗，而机械取栓组则因错过溶栓时间窗或有其他溶栓禁忌未能进行rt-PA静脉溶栓治疗。

本研究显示，所有患者的总体中位取栓次数为2次，总体有效再灌注率为83.6%，治疗后24 h及出院时血管内治疗的基本有效率、显著有效率，出院时及出院后90 d的功能良好率和功能独立率，较入院前均显著提升(P<0.05)，提示以支架取栓为主的血管内治疗可带来显著临床获益。然而，血管内治疗后症状性颅内出血、脑疝、住院死亡及出院后90 d全因死亡的发生率仍较高，值得关注。在此基础上，进一步比较桥接组及机械取栓的临床疗效及安全性后发现，机械取栓组高血压患病率显著高于桥接组，起病时间显著大于桥接组(P<0.05)，其余基线资料无明显差异。在治疗后24 h及出院时，2组有效率均较入院时明显提高，部分患者神经功能缺损症状显著改善；出院时，桥接组的功能良好及功能独立率，均较入院前显著提高(P<0.05)，而机械取栓组功能良好及功能独立率，只有功能独立率较入院前显著提高(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后90 d时随访发现，桥接组和机械取栓组的功能良好及功能独立率均较入院前显著提高(P<0.05)，组间比较无显著性差异(P>0.05)。在安全性方面，2组不论是在主要安全终点事件(如症状性颅内出血、脑疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，还是在次要安全终点事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能异常、肾功能异常、电解质紊乱、呼吸衰竭、癫痫、心衰等)的比较上差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究显示，不论是机械取栓治疗还是桥接治疗，均是治疗前循环大血管闭塞急性脑梗死的有效方法，患者均能从血管内介入治疗中获益。对于因错过静脉溶栓时间窗或有其他静脉溶栓禁忌未能行静脉溶栓的患者，选择单纯机械取栓治疗具有和桥接治疗相似的临床疗效及安全性，这与国内外的部分相关报道一致[15]。由于本研究结论是在2组间高血压患病率及起病时间具有显著差异的情况下得出(机械取栓组显著大于桥接组)，因此结论更具可靠性。由于现行国内外指南均明确推荐对于同时符合静脉溶栓及机械取栓条件的急性脑梗死患者应在血管内介入治疗前给予静脉溶栓治疗，因此这类患者极少可能跳过静脉溶栓直接行机械取栓，而直接机械取栓理论上能够减少静脉溶栓的时间延误、避免溶栓药物引起的相关过敏反应和颅内及系统性出血风险，因此，未来应进行桥接治疗和直接取栓的随机对照研究，以期能提供更有利的证据比较两种治疗方式的疗效性及安全性。