彩色多普勒超声诊断椎动脉夹层的价值分析

魏志环 梁恒坡 韩 倩 张久楼

1)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000 2)河南省人民医院(郑州大学人民医院)，河南 郑州 450003 3)南京医科大学医学影像学院 江苏省人民医院，江苏 南京 210009

椎动脉夹层(vertebral artery dissection，VAD)是各种原因导致血液成分透过破损的椎动脉内膜进入管壁，导致管壁剥离分层形成血肿或壁内自发性血肿致血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病，可导致椎动脉严重狭窄或闭塞，是后循环缺血的重要病因。其相对于颈动脉夹层发病率低，临床较少见，约2%的缺血性脑血管病由颈动脉或椎动脉夹层引起，其中青年患者的发病率占10%～25%[1-2]。根据病变发生的原因可分为外伤性和自发性椎动脉夹层两类，以后者多见[3-4]。根据发病部位分为颅外段和颅内段，前者向动脉内膜下进展，可导致管腔狭窄和血栓形成，出现脑缺血症状；后者多发生于管壁肌层与外膜之间，不规则外凸形成夹层动脉瘤[5-8]，易出现蛛网膜下腔出血。

椎动脉夹层好发于V1段和V2段[9]，因椎动脉在穿过两段横突孔时位置固定，在局部骨结构和韧带限制下易受机械损伤而产生内膜撕裂。彩色多普勒超声较常发现的是颅外段椎动脉夹层，本组以V1 段最常见，3例椎动脉走行变异，与其相关性还有待进一步研究。椎动脉夹层起病隐匿，易漏诊或误诊，早期进行检查诊断并及时有效的治疗对其预后至关重要[10-11]。近年来随着影像诊断技术的不断提高，彩色多普勒超声诊断椎动脉夹层的准确性也越来越高，可广泛应用于椎动脉夹层的早期筛查。

1 资料与方法

1.1观察对象选取2011-07—2019-12郑州市第一人民医院门诊及住院的经常规颈动脉超声检查、经DSA证实的椎动脉夹层患者14例，男9例，女5例，年龄25～65(39±12)岁；其中有吸烟、高血压5例，吸烟、高血脂3例，糖尿病2例，吸烟、冠心病2例，外伤1例，介入治疗后1例；其中临床表现为短暂性脑缺血发作5例，头晕、头痛5例，颈部疼痛2例，视物模糊1例，无症状1例。

1.2仪器与方法采用PhilipsIU22及GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，选择4.0～8.0 MHz宽频线阵探头及2.0～5.0 MHz凸阵探头，患者常规平卧位，暴露双侧颈部，常规检查双侧颈总、颈内、颈外动脉及椎动脉及锁骨下动脉，检测并记录双侧椎动脉全程走行、血管内径及血管内回声，CDFI观察血管内血流充盈情况，PW测量并记录患侧、健侧及患侧病变位峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、血管搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI)。

2 结果

2.1壁内血肿型椎动脉夹层经DSA证实的椎动脉夹层14例患者中，壁内血肿型(图1A)9例，病变累及V1和或V2段；采用纵断面及横断面探查二维声像图表现为原始管腔增宽，管腔内均可见低回声壁内血肿，致真腔偏心性变窄，CDFI表现真腔血流束不规则变细，色彩明亮，PW表现峰值流速较健侧增快、搏动指数增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2双腔型椎动脉夹层经DSA证实的椎动脉夹层14例患者中双腔型(图1B)5例，病变累及V1和(或)V2段；采用纵断面及横断面探查二维声像图表现为原始管腔增宽，管腔内均可见膜状强回声漂浮，将原始管腔分为真、假双腔结构，真腔明显变窄，CDFI表现真腔血流束变细，色彩明亮，PW表现峰值流速较健侧增快、搏动指数增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 A：椎动脉夹层壁内血肿；B：椎动脉夹层双腔结构

表1 9例“壁内血肿”型患者健侧与患侧椎动脉真腔内径、血流动力学指标比较

表2 5例“双腔”型患者健侧与患侧椎动脉真腔内径、血流动力学指标比较

3 讨论

椎动脉夹层主要与血管先天性因素、颈部按摩或运动损伤、近期急性感染、同型半胱氨酸水平升高相关，高血压、动脉粥样硬化等获得性疾病也使其发病率增加[12-13]。典型临床表现为枕区颈部疼痛、头晕、眩晕、复视、运动失调及构音不良等，从头颈部疼痛到出现后循环障碍症状平均时间14.5 h。研究认为，夹层形成后会出现血流紊乱或凝血块形成，在血流的冲击下，凝血块随真腔到达血管远端，才出现脑栓塞症状，所以一部分患者在头痛几天甚至几周后才出现脑卒中症状[14-16]，最常见症状是偏头痛及颈部疼痛。男性与女性发病率无明显差异[17]。临床预后主要取决于神经系统症状的严重程度，通常颅外段预后较好且复发率低。本组14例均为颅外段且预后较好，部分患者半年后彩色多普勒复查可见椎动脉管径不宽，彩色血流充盈良好，血流速度及搏动指数恢复至正常范围(图2)。

图2 A：椎动脉夹层预后血流充盈；B:椎动脉夹层预后血流速度

椎动脉夹层根据病变累及的血管组织不同，声像图表现各异。若病变仅累及血管内膜，内膜撕裂后则形成真假双腔结构；若病变仅累及中层平滑肌层，则可形成壁内血肿；若壁内血肿累及中层与外模之间，外模破裂易形成假性动脉瘤[18-22]。本组5例双腔型椎动脉夹层，二维声像图均显示原始管腔增宽，管腔内可见膜状强回声漂浮，致真、假双腔形成，真腔较窄，假腔较宽，一部分血流经过狭窄的真腔时出现射流，峰值流速明显增快，搏动指数增高；一部分血流经过内膜撕裂处进入假腔，由于假腔明显增宽，此时则出现紊乱低速低搏动血流信号，由于假腔内血流缓慢，随着时间推移逐渐形成血栓。本组9例壁内血肿型椎动脉夹层，二维声像图均显示原始管腔增宽，管腔内可见不规则低回声血肿，血肿挤压致真腔偏心性变窄，此时血流经过狭窄的真腔时峰值流速明显增快，舒张期流速减低，搏动指数增高，但血肿随着时间推移逐渐吸收，管腔逐渐恢复，血流动力学指标也逐渐降低。对于发病时间较短且典型椎动脉夹层，彩色多普勒超声可根据上述不同二维声像图表现及血流动力学指标变化作出早期诊断。研究表明，彩色多普勒超声对椎动脉夹层诊断的敏感度为70%～86%[23-25]，虽然DSA是目前诊断椎动脉夹层的金标准，但它作为一种有创性检查，其所致脑卒中的风险为0.5%～1.0%[26-30]。

彩色多普勒超声检查操作简便，经济成本低，安全无创，尤其对于症状不明显者，可以早期筛查发现，为椎动脉夹层患者得到及时有效治疗提供可靠信息[31-32]。而且彩色多普勒超声可床边实时检查，可重复操作性强，对于椎动脉夹层采取保守治疗患者可反复多次观察夹层发展情况，为临床医师制定治疗方案提供一定的帮助[33]。

彩色多普勒超声检查也有一定的局限性[34]。当椎动脉夹层发生时间较长造成血管闭塞时，难与动脉粥样硬化性血管闭塞性疾病鉴别，较小的壁内血肿及V2段以远部位的动脉夹层由于病变范围及位置原因也易发生漏诊；另外，与超声检查医师的经验也有很大关系。总之，随着彩色多普勒超声诊断仪器分辨率的提高，检查医师技术的提高，椎动脉夹层诊断准确性不断提高，超声检查在椎动脉夹层早期诊断中具有越来越重要的临床意义。