过顶牵引法整复肩关节脱位临床研究

杨海梁 方淼云 龙金权 刘晓野 赵汝平

广东省肇庆市高要区中医院中医骨伤科，广东肇庆 526100

肩关节脱位临床上其复位方法较多，各种复位方法均有优缺点，有部分身体强壮中青年或老年患者甚至需要麻醉下复位，增加患者的痛苦及经济负担[1-2]。通过助手徐缓牵引并逐步外展过头顶，牵引方向基本与身体纵轴方向一致，术者以双拇指在腋下复位，避免传统复位法造成患者肋骨或肱骨外科颈骨折，可获得较好的复位效果[3-5]。本研究旨在提供一种操作简单、省力、复位成功率高、患者痛苦小、并发症少、医生易掌握相对儒雅的复位手法，并向基层医院推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年2 月～2019 年2 月骨科门急诊；皆经过X 线检查明确为肩关节脱位；可配合复位治疗。排除标准：伴骨折；脱位前上肢功能异常者。将我院2018 年2 月～2019 年2 月骨科门急诊收治以肩关节脱位患者60 例，按照随机数字表法分为两组。治疗组30 例，男17 例（56.67%），女13 例（43.33%），年龄35 ～72 岁，平均（59.3±3.1）岁，脱位时间2.3 ～47.8h，平均（15.7±1.7）h。对照组30 例，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%），年龄38 ～70 岁，平均（59.6±2.8）岁，脱位时间2.7 ～48.3h，平均（16.2±1.9）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组（过顶牵引法）：患者仰卧于诊疗床上，助手双手紧握住患肢腕部，让患者患肢完全伸直，水平位徐缓牵引患肢直到患肢上举接近180°，此时达到了过头顶牵引，牵引方向与身体纵轴方向基本一致，牵引1 ～2min 松弛肩部肌肉，术者立患者患侧旁，以双拇指在腋下顶住肱骨头将肱骨头向关节盂内推动按压，并嘱助手徐缓做患肢内、外旋活动，后缓慢内收患肢，突闻及“咯噔”声响。对照组（手牵足蹬法）：仰卧硬板床，立于伤侧，两手握伤肢手腕使上肢前伸与躯干成90°角，并用足跟伸入患侧腋下，双手牵引患肢，先外展外旋，再内收内旋，逐渐用力拔伸牵引3 ～5min，将肱骨头挤入关节盂内。复位成功标准：畸形消失，杜加氏征（-）。术后均将患肢内收内旋，屈曲肘关节，三角巾悬吊（3 周后解除）。逐渐活动肩关节于2 周后，避免过度负重于4 周内。并对患者进行3 个月的有效随访。

1.3 评价标准[6]

随访3 个月。对照两组患者复位后肩关节活动度、肩关节功能恢复情况比较。采用关节角度测量仪测量，测量方法：由两助手分持关节角度测量仪，分别测量患肢旋转角度及内收角度，最后测量前屈角度，在关节弹响瞬间读出角度刻度并记录。患者关节功能评估依据肘关节评分、上肢、肩、手功能障碍（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）调查量表进行，结果分为：0 ～9.99 分为功能很好；10 ～19.99 分为功能好；20 ～29.99 分为功能尚可；≥30 分为功能非常差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者复位后肩关节活动度比较

治疗组患者复位后肩关节活动度明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

表1 两组患者复位后肩关节活动度比较，°）

表1 两组患者复位后肩关节活动度比较，°）

组别 n 旋转角度 内收角度 前屈角度治疗组 30 78.25±2.76 40.03±1.25 157.03±13.37对照组 30 70.13±3.34 31.86±2.78 140.84±15.96 t 16.964 18.064 20.814 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者关节功能比较

治疗组与对照组患肢关节功能比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者关节功能比较[n（%）]

3 讨论

肩关节脱位是一种常见疾病，多由间接暴力所致，使肱骨头向盂下滑脱。其发生率较高，约占全身关节脱位的40%以上，且男性多于女性，其中前脱位占绝大部分脱位[7]。关节复位总的原则为“按其原路返回”，肩关节脱位的复位方法非常多，现尚无某一种方法能对所有脱位进行复位[8]。“手牵足蹬”法是最为普遍使用的复位方法。足蹬于患者腋下，通过足蹬手拉对抗牵引，以足跟为杠杆支点，将肱骨头撬入关节盂，适用于锁骨下或喙突下型肩关节脱位。有操作简便，复位成功指征明显，节省人力等优点[9-10]。但是对于青壮年上臂肌肉发达或肌肉难以有效松弛者，需要术者具有较大力量才可以完成，并且用力不当也容易造成神经血管的损伤；对于耐受力底下的老年骨质疏松患者也极易造成肱骨外科颈、或肋骨骨折[11-12]。因此，整复手法的选择与疗效的好坏密切相关。目前尚无一种方法复位成功率能达100%。一些整复方法因以胸壁及肱骨为支点的杠杆力作用而造成患者肋骨或肱骨外科颈骨折等并发症，此外，如果外力过大可引起腋部血管、神经损伤等并发症。过顶牵引法治疗肩关节脱位，此法复位由两人协同完成，采用过顶牵引方法，利用纵轴牵引抵消肌肉张力；操作简单易行，术者省力，患者痛苦小、易接受；且此整复肩关节脱位的方法尤其在处理青壮年及明显骨质疏松老年患者时优势更加明显，复位成功率远远高于传统手法复位，方法操作简单，医生易掌握，便于向基层医院推广。通过助手徐缓牵引并逐步外展过头顶，牵引方向基本与身体纵轴方向一致，徐缓牵引在使肩部肌肉充分松弛同时，亦使脱出的肱骨头更加靠近肩胛盂。复位过程中由于术者以双拇指在腋下将肱骨头向关节盂内推动复位，避免了传统复位方法的利用胸壁及肱骨为支点的杠杆力作用而造成患者肋骨或肱骨外科颈骨折。明显提高手法复位成功率，复位过程中基本无并发症、患者痛苦小、省力而且相对儒雅、医生易掌握，为深入研究开辟了新的思路，具有良好的应用前景和实用价值[13-14]。张鑫等[15]研究中指出，牵引过顶推按法整复治疗8 例肩关节脱位患者，均复位成功，未发生血管神经损伤及骨折等并发症。经1 ～2 年随访，未发生再脱位。本研究中，治疗组患者复位后肩关节活动度明显高于对照组，治疗组患者与对照组患者患肢关节功能比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可明显改善患者肩关节活动度，提升患者肩关节功能的恢复。笔者认为本项目两人配合协同复位其牵引力度、持续时间、如何配合默契，也是要在临床研究中不断总结，另外本方法如要向广大基层医院推广，需要一定的人力物力组织相关的教学培训。

综上所述，在肩关节脱位患者的复位中，采取过顶牵引法整复，可明显改善患者肩关节活动度，提升患者肩关节功能的恢复，效果理想。