胸痛中心网络医院转诊急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治体会

罗焕荣 颜春悦 陈 霞

广东省汕尾市第二人民医院急诊科，广东汕尾 516600

急性心肌梗死起病急，病情进展快，容易发生猝死，尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，死亡率极高。为了提高STEMI 患者抢救成功率，胸痛患者的及时准确诊断、快速鉴别，高效的分诊和转运，尽快再灌注治疗是有效手段[1]。建立胸痛中心，组建区域协同救治体系为提高区域内急性STEMI 的整体救治水平带来了新的前景。本研究通过回顾性分析我院胸痛中心数据，探讨胸痛中心区域协同救治体系建设前后网络医院转诊途径的STEMI 患者救治情况进行比较，为以后的胸痛中心网络医院建设工作改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月～2019 年8 月汕尾市第二人民医院胸痛中心网络医院转诊的急性STEMI 患者111 例为研究对象。纳入标准：（1）症状、心电图及心肌酶学结果支持诊断急性STEMI 患者；（2）汕尾地区网络医院转运至我院的急性STEMI 患者。排除标准：关键时间节点记录不全或无法追溯者。在2019 年3 月胸痛中心区域协同救治体系正式建设前后半年，按时间顺序分为胸痛中心建设前组及胸痛中心建设后组，其中建设前组24 例，建设后组87 例。两组患者性别、年龄、Killip Ⅰ级患者占比等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者救治情况比较

1.2 研究方法

汕尾市第二人民医院胸痛中心正式建设前，所有网络医院转诊的急性STEMI 患者处理流程为：网络医院医生诊断患者为急性STEMI，根据自身经验进行前期处理，家属有意向转院者，通过救护车或者呼叫120 将患者转运来本院急诊，到达本院急诊科后，请CCU 医生到急诊科会诊，与家属沟通，获得知情同意后，启动导管室，完善后送患者至导管室行PCI 手术。

2019 年3 月后汕尾市第二人民医院胸痛中心区域协同救治体系正式建设，以具备急诊PCI 能力的我院为中心，和本地区非PCI 医院、基层医院等网络医院作为一个整体进行规划和协调，通过实施统一的诊疗流程使急性胸痛患者能在尽可能短的时间内得到最有效的关键性治疗。具体流程为：网络医院医生首诊接诊患者后，根据症状、心电图或心肌损伤标志物检查，网络医院医生考虑患者为急性STEMI，传输心电图至胸痛中心协同救治微信群，并拨打一键启动电话，本院胸痛中心技术团队远程指导治疗。有急诊PCI 指征者，转运前医生与家属或患者预沟通PCI 手术，本院胸痛中心团队在获悉患者情况后第一时间启动导管室，部分患者在到我院前，家属同意PCI 手术，直接绕行急诊进入导管室。

1.3 观察指标

收集一般临床资料，包括年龄、性别、Killip 分级等；通过统计分析两组患者从进入首诊医院到转出（Door-in-and-Door-out）时间、绕行急诊比例、直接PCI 比例、入门至导丝通过（D2B）时间，院内心力衰竭发病率，死亡率。

1.4 统计学处理

本研究所有数据采用SPSS19.0 软件进行处理。计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者进入首诊医院到转出时间、院内心衰发病率、院内病死率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。建设后组入门至导丝通过时间、绕行急诊比例、直接PCI 比例与建设前组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死患者发病早期如果可以直接就诊于PCI 医院，或通过区域协作网络及时转诊至PCI 医院为患者提供了快速救治通道，缩短了早期救治时间，为患者的救治赢得了时间[2-3]。然而，由我国学者Li 等[4]领衔的CHINA PEACE 研究结果显示，我国75% STEMI 患者首诊于非PCI 医院，给患者的救治带来非常不利的影响。在我国，许多县级医院和乡镇医院尚未具备进行PCI 手术的条件和资质，因此，仍有相当多的急性心肌梗死患者得不到及时的救治，我国急性胸痛的整体救治水平还有待提高，而这其中，胸痛中心和区域协同救治网络的建立就显得极为迫切[5]。

《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》明确指出建立区域协同救治网络的规范化胸痛中心是缩短急性STEMI 首次医疗接触到导丝通过的有效手段[6]。罗素新等[7]认为急性胸痛的区域协同救治体系模式为“一托N”区域网络合作帮扶模式，即以PCI 医院为中心医院，向周围二级医院和基层医院辐射，建立地区内各级医院之间相互联系的胸痛多级急救体系。而不同医院之间的有机结合需要急救医疗服务体系的相互连接，形成一个高效的救治网络，加快患者院间转诊[8-9]。建立覆盖包括农村的区域协同救治体系，能够克服地理、交通、经济和技术等方面的障碍，提高整个区域的胸痛救治水平。区域协同救治体系的建立大大缩短了首诊于非PCI 医院的STEMI 患者的早期救治时间[10-12]。

我院是汕尾地区首家建立胸痛中心的医疗机构，并在本地区首先开展急诊PCI，2019 年3 月胸痛中心区域协同救治体系正式建设。在本研究期间，汕尾地区其他医院仍未开展急诊PCI，大部分急性STEMI 患者均转我院行急诊科PCI。根据本研究表2 发现，胸痛中心区域协同救治体系建设后，网络医院转诊急性STEMI 患者明显增加，绕行急诊，直接到导管室的患者明显增加，D2B 时间明显减少，大大缩短了首诊于网络医院的急性STEMI 患者的早期救治时间。与张国新等[13-14]的临床研究一致。

但本研究也发现，虽然网络医院转诊的急性STEMI 患者明显增加，D2B 时间明显缩短，但从进入网络医院到转出（Door-in-and-Door-out）时间、院内心衰发病率、院内死亡率并未明显改善，分析原因：（1）本地区部分二级医院有开展择期PCI，他们想留住部分急性STEMI 患者做择期PCI，而不让转院，等到患者家属要求或者病情出现变化才转院；（2）部分基层医疗机构在急性STEMI 的诊治能力较差，未能及时诊断，未能规范化处理，导致在医院停留时间较长；（3）部分患者或家属对我院的救治能力存在疑问，不乐意转来我院，而愿意选择到广州或者深圳等大医院，经反复沟通后才愿意转来我院就诊；（4）本地区其他医院未成立胸痛中心，或者成立胸痛中心，但未规范诊疗行为。

针对以上问题，我们继续从以下各方面进行努力：（1）部分有导管室的医院，应提高医院领导及心血管专科医生对急性STEMI 的认识，尽快建立胸痛中心，规范医疗行为，尽早开展急诊PCI，或者按照流程转运至可行急诊PCI 的医院，做到真正以患者为中心；（2）推动胸痛中心建设全市模式或者本地区胸痛中心诊疗质量控制工作，建立完善的胸痛中心区域协同救治体系，加强医院之间的转诊、接诊效率，使非PCI 医院的患者能尽快被转运至PCI 医院；（3）不断到基层医院进行培训，提高各级医院的急性胸痛救治质量，特别是加强基层医院救治能力；（4）建立有效的信息传输系统，比如微信群，让患者在外院的相关信息能及时反馈给可行急诊PCI 医院的胸痛中心值班医师，有利于指导外院医生的用药及救治，为绕行急诊和绕行CCU 创造条件，缩短D2B 时间；（5）我院胸痛中心是汕尾地区第一家通过广东省胸痛中心认证办公室审核的医院，应继续加强胸痛知识、冠心病健康教育和心肺复苏的宣传工作，可以通过医院公众号、电台、进社区等方式宣传，让民众知道急性胸痛需要及时拨打120，需要到有救治能力的医院就诊。

虽然网络医院转诊合作的医联体确实存在很多问题，例如对疾病的认识、对病情的判断、对转移的时机等，但建立区域协同心肌梗死救治网络至关重要[15]。通过本研究，我们发现胸痛中心区域协同救治体系的建设有利于急性STEMI 患者的救治，能提高PCI 医院的救治效率。由于本地区胸痛中心区域协同救治体系成立时间短，经验不足，尚有许多对于评价该体系对胸痛患者救治优势的指标未能进行总结和分析，导致结论可能存在偏倚，我们今后应该进一步累积相关病例，展开进一步研究，并更加注重本地区胸痛中心区域协同救治体系的质量持续改进工作。