口服中药复方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的疗效系统性评价

龙天娇 唐智军

1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学附属常德医院，湖南常德 415000

溃疡性结肠炎（UC）是一类发病率较高的慢性非特异性炎性肠道疾病，可发生于任何年龄，发病高峰在17 ～40 岁之间，男女发病率无明显差异[1]。临床主要表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便等，因其反复发作、长期不愈，严重影响患者的生活质量。该病的病因及发病机制至今尚不明确，目前认为与免疫异常、肠道环境、遗传、感染、精神等多因素相关[2]。西医治疗以水杨酸柳氮磺胺类、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等为主[3]，长期使用上述药物均存在一定不良反应，且生物制剂因其价格高昂使患者经济负担沉重[4]。反观中医治疗UC 具有较为丰富的临床经验[5-6]。本研究分析了国内10 年来相关研究文献，通过Meta 分析客观评价中药复方口服对溃疡性结肠炎大肠湿热证的治疗效果，以期为临床广泛应用中药复方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源

计算机检索中国知网数据库、万方数据库、维普中文期刊全文数据库（VIP），检索时间均为2009年1 ～12 月。中文检索词将“溃疡性结肠炎”“大肠湿热证”作为关键词或主题词。

1.2 文献纳入标准

（1）纳入中药复方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的随机对照临床实验（RCT）及临床观察，盲法不限；（2）治疗组采用辨证论治指导下的中药复方联合或不联合西医治疗；对照组采用纯西医治疗；（3）文献中纳入的患者明确溃疡性结肠炎诊断，且中医辨证明确；（4）中药复方口服治疗有明确的例数。

1.3 文献剔除标准

（1）综述、经验、个案报道、基础研究；（2）非随机或半随机对照试验；合并其他消化道疾病；对水杨酸类药物过敏者；（3）合并严重心肺脑疾病、肝肾疾病；哺乳期、妊娠期妇女；（4）病例＜25 例。

1.4 资料提取和规范

全文阅读后提取以下信息并建立数据库，提取条目包括作者姓名、发表年份、各组受试者例数、各组有效例数、治疗时间、治疗及对照组措施、随机分配方法、结局指标（有效率、腹泻评分、腹痛评分、黏液脓血便评分、内镜评分）。

1.5 文献质量评价

采用改良Jadad 评分量表[7]对RCT 进行质量评价：（1）随机序列的产生；（2）随机化隐藏；（3）盲法；（4）撤出与失访。由1 ～3 分为低质量，4 ～7分为高质量。

1.6 统计学方法

纳入研究有足够相似性时，使用统计分析软件包（Revman 5.3）对提取资料进行Meta 分析，否则采用描述性分析。计数资料采用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）表示，连续资料采用权重均数差（MD）及其95%CI 表示。对异质性检验采用P ≤0.10 和I2≥50% 作为显著性判断标准，当P ＞0.1 和I2＜50%时，采用固定效应模型；当P ≤0.10 和I2≥50%时，采用随机效应模型。对于纳入标准的异质性采用χ2检验，检验水准P=0.05。此外，采用敏感性分析检测Meta 分析结果是稳定性能采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，获得文献共476 篇。采用endnote X7 软件剔除重复性文献95 篇，通过阅读题目及摘要排除不符合纳入标准文献337 篇，进一步通过阅读全文排除38 篇，最后纳入6 篇，共包含378 例患者，见图1。纳入文献基本情况见表1。

图1 流程图

2.2 纳入文献的基本特征予Jadad质量评分

3 篇文献质量评价为1 ～3 分，为低质量文献；3 篇文献质量评价为4 ～7 分，为高质量文献。见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率 所有文献[8-13]均报告了临床有效率。Meta 分析结果显示异质性检验χ2=1.42，df=5（P=0.92）I2=0，根据Cochrane 手册，各实验同质性好，选用固定效应模型，合并[OR=3.84，95%CI（2.07，7.13），P ＜0.0001]，差异有统计学意义,实验组的有效率优于对照组。见图2。

表1 纳入文献的一般资料

表2 纳入文献的质量评价

图2 两组有效率比较的Meta 分析

图3 腹痛评分的Meta 分析

图4 腹泻评分的Meta 分析

2.3.2 腹痛评分 6 项研究中4 项研究[8,10-12]报道了中药复方对腹痛治疗效果优于对照组，其异质性检验 结果 为[χ2=11.74，df=3（P=0.008），I2=74%]，采用随机效应模型，合并[MD=-0.46，95%CI（-0.68, -0.24），P ＜0.0001]，差异有统计学意义，见图3。。

2.3.3 腹 泻 评 分 6 项 研 究 中4 项[8,10-12]研究报道了中药复方对腹泻治疗效果优于对照组，其 异 质 性 检 验 结 果 为[χ2=23.76，df=3（P＜0.0001），I2=87%]，采用随机效应模型，合并[MD= -0.71,95%CI（-1.09,-0.32），P=0.0003]，差异有统计学意义，见图4。

2.3.4 黏液脓血便评分 6 项研究中4 项[8,10-12]研究报道了中药复方对黏液脓血便治疗效果优于对照组，其异质性检验结果为[χ2=28.24，df=3（P＜0.00001），I2=89%]，采用随机效应模型，合并[MD=-0.57,95%CI（-0.90,-0.24），P=0.0007]，差异有统计学意义，见图5。

2.3.5 内镜评分 6 项研究中2 项研究[10,13]报道了中药复方对内镜下治疗效果优于对照组，其异质 性 检 验 结 果 为[χ2=0.54，df=1（P=0.46），I2=0]，采用固定效应模型，合并[MD=-0.77,95%CI(-0.98, -0.56)，P ＜0.00001]，差异有统计学意义，见图6。

图5 黏液脓血便评分的Meta 分析

图6 内镜评分的Meta 分析

2.3.6 敏感性及发表偏倚分析 分别以实验组及对照组的有效率做漏斗图，显示无明显不对称，均在区间范围之内，提示纳入的研究不存在发表偏倚，见图7。

图7 漏斗图

3 讨论

3.1 分析纳入研究的质量分析

Jadad 量表是Meta 分析用于纳入研究的偏倚风险，从Jadad 评分来看：纳入的6 项研究[8-13]均提及随机，3 项研究[8，10，13]具体描述随机方法，仅2项研究[10，13]具体描述随机化隐藏，提示患者的选择和分配入组可能存在偏倚的风险；4 项[8-10，12]研究提及盲法，可能增加选择偏倚和报告偏倚的风险；有4 项研究[8，10-11，13]提到撤出与退出情况，其他未有描述的研究可能会将退出病例作无效统计，可能导致假阳性的出现。这些RCT 的方法上的不足影响文献质量，将会影响Meta 分析检验效能，因此，本研究纳入文献质量尚可。

3.2 对于中药复方疗效结果分析

从总临床有效率分析，Meta 分析结果显示中药复方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证疗效优于西药组，在辨证论治的基础上，中药复方治疗对腹痛评分、腹泻评分、黏液脓血便评分及内镜评分有明显改善，所以，中药复方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证较西医更能改善患者症状，提高生存质量。

3.3 不足与展望

Meta 分析主要是通过RCT 的荟萃分析，扩大研究样本量，对样本的总体分析对临床进行指导[14]。高质量的RCT Meta 分析结果与国际公认的大样本RCT 结果一起被各国列为最高等级的证据[15]。本次Meta 分析中，研究存在的问题在于RCT 的不严谨，从Jadad 质量评分中看出，缺乏对随机、盲法、脱落等详细具体的描述，影响研究质量。此外，中医药治疗存在中药复方治疗依从性不佳、各种原因导致中药汤剂疗效下降[16]、中医治疗时间长短不一、缺少统一的中医治疗评判标准等不足。从疾病方面看，溃疡性结肠炎是反复发作性疾病，缺乏长期随访以获得长期疗效证据，故应慎重对待以上结论。因此，在中医药临床研究方面，还需规范实验设计，以大样本、设计合理、高质量的大规模临床RCT 实验为目标。