腹膜后原发肿瘤的影像学特征与病理学的相关性

武宝华 吴列秀 任转勤 赵 勇

腹膜后原发肿瘤是临床较常见的疾病，恶性几率高，约占成人恶性肿瘤的1%左右，占全身软组织肿瘤的5%左右[1-2]。由于腹膜后间隙大，肿瘤位置深，在患者早期常无明显的临床症状，绝大多数患者以腹部包块为首发症状，在临床上常出现误诊与漏诊情况[3]。MRI已在腹膜后原发肿瘤诊断中得到了广泛应用，但是操作费用较高，不利于重复检查[4]。螺旋CT三维检查实现了“体素各向同性”采集，具有速度快、无创伤、三维图像可任意角度进行观察等优点，还原了病灶的部位、大小、形态，与周围及血管之间的真实关系，进一步提高了空间分辨率[5-6]。当前有研究显示CT可使得扫描数据更加丰富与准确，可以弥补CT断面图像的不足，重建的各期血管图像更真实与清晰，在术前对肿瘤作出确切的定位定性诊断[7-8]。本文具体探讨了腹膜后原发肿瘤的影像学特征与病理学的相关性，进一步认识腹膜后原发肿瘤的CT特征，为疾病的临床鉴别诊断提供参考。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年6月至2018年2月在我院经手术病理证实的腹膜后原发肿瘤患者122例，纳入标准：临床与病理学检查资料完整；年龄18～70岁；所有检查前均签署CT检查的知情同意书；我院伦理委员会批准了此次研究；病灶直径≥5.0 cm，病理确诊为腹膜后原发肿瘤。排除标准：妊娠及哺乳期妇女；既往行放射治疗与化疗者；神志不清不能配合检查者；病历记录不完整者；重度心、肺、肝、肾功能不全者。

病理学判断为良性肿瘤42例(良性组)，其中脂肪瘤15例，平滑肌瘤5例，囊性畸胎瘤14例，神经纤维瘤6例，嗜铬细胞瘤2例；病理学判断为恶性肿瘤80例(恶性组)，其中平滑肌肉瘤43例，横纹肌肉瘤10例，脂肪肉瘤20例，纤维肉瘤5例，恶性畸胎瘤2例。

1.2 CT检查

使用美国Light SpeedvctGE64排螺旋CT扫描，扫描参数：层厚5 mm，层距5 mm，电压120～140 kv、螺距1.375∶1，重建矩阵512×512，扫描范围从横膈到盆腔，常规进行腹部平扫、增强扫描，增强采用双期扫描方式，增强扫描采取双筒高压注射器经肘静脉注入欧乃派克(Omnipaque)80～100 ml，追加注射0.9%氯化钠溶液30～40 ml，流速3.0～3.5 ml/s；动脉期扫描延迟时间为25～32 s，门脉期扫描时间为50～60 s。平扫与增强扫描时体位、扫描范围及方向、呼吸动度保持一致。

扫描结束后，将原始数据拆分、重建层间距0.625 mm，层厚0.625 mm，传至ADW4.6工作站，进行图像后处理。

应用GE公司Advantage vessel analysis图像分析系统，采用以下方法重建。

三维重建：①曲面重建(curved planner reformation，CPR)：将靶血管的全程重建于同一平面上，可以直观地显示血管与其所供血的病灶之间的关系，观察靶血管全程管径及血管腔内外的情况。②多平面重建(multi-planner reformation，MPR)：利用容积扫描所获得的三维数据重组出冠状面、矢状面的二维图像，观察血管的形态及与相邻结构的解剖关系。③容积再现(volume rendering，VR)，采用不同的透明度与彩色编码，结合多角度旋转、切割，VR重建血管具有较强的立体感。④最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)：将容积数据压缩，模仿血管造影效果，使靶血管投影于1个二维平面上。

1.3 病理检查

所有患者均给予病理检查，以病理诊断为金标准，判断CT诊断的敏感性与特异性。

1.4 观察指标

①记录所有患者的常规CT表现，包括病灶最大径、腹膜后器官向前移位、与邻近腹膜后器官存在脂肪间隙、与邻近盆壁之间界限不清。②记录腹膜后原发肿瘤平扫期、动脉期、门脉期的CT相对强化值，所有数据均测量3次并取平均值。③记录所有患者的肿瘤血管、主动脉及其分支显示情况。④由两名放射科医师对所有图像主观质量及病灶显示清晰程度进行评估。两位医师对诊断意见不一致时，商讨后作出统一判断。图像评估过程中必要时可对图像窗宽、窗位等进行相应调节。差：解剖结构不清楚，不能诊断，噪声及伪影严重；可：大部分解剖结构清楚，噪声及伪影显著但可接受；良：解剖结构和细节较清楚，噪声和伪影增多；优：解剖细节清晰，无显著噪声及伪影。

1.5 统计方法

应用SPSS 23.00软件对本研究数据进行统计学意义，性别等计数数据以%表示，年龄等计量数据以均数±标准差表示，对比方法为卡方χ2分析、t检验等，检验水准为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

恶性组的性别、年龄、体重指数、收缩压、舒张压等与良性组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料对比

2.2 CT图像质量

恶性组与良性组的CT图像质量优良率分别为97.5%和97.6%，对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组CT图像质量对比/例

2.3 常规CT特征对比

恶性组的病灶最大径、腹膜后器官向前移位、脂肪间隙、界限不清等与良性组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组常规CT特征对比(例，%)

2.4 CT值对比

恶性组平扫期、动脉期、门脉期的CT相对值都显著高于良性组(P<0.05)，见表4。

表4 两组CT相对值对比

2.5 鉴别诊断价值

在122例患者中，CT判断恶性肿瘤79例，良性肿瘤43例，CT对腹膜后原发肿瘤的诊断敏感性与特异性分别为98.8%(79/80)和100.0%(42/42)，诊断符合率为99.2%(79+42/122)，见表5。

表5 CT对腹膜后原发肿瘤的诊断敏感性与特异性/例

3 讨论

腹膜后原发肿瘤是指起源于腹后壁前方、介于壁层腹膜与腹后壁与腹内筋膜之间的潜在间隙的原发性肿瘤，来源组织主要包括血管组织、脂肪组织、肌肉组织、疏松结缔组织、淋巴组织残余胚胎组织[9]。该类肿瘤好发年龄为50～60岁，其中恶性肿瘤占70%以上[10]。外科手术是腹膜后原发肿瘤主要的治疗方法，但是在术前需对肿瘤情况进行鉴别与诊断，了解肿瘤与周围血管关系的了解，以判断肿瘤可切除性，为制定最佳的手术方案提供参考[11]。在腹膜后肿瘤的诊断中，由于该肿瘤生长部位深，周围器官多，间隙大，临床表现无特异性，诊断困难。特别是纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤大部分位于肾周围；神经源性肿瘤大部分位于肾上腺旁和腰大肌旁；淋巴瘤全部沿大血管走行周围生长，病灶大小无定性意义。

CT是腹膜后原发肿瘤最常见的1种检查方法，具有快速、受腹腔肠道气体影响小、对呼吸运动不敏感、空间分辨率高等优点[12]，也可从各个角度观察病灶的大小、边缘、内部成分、密度、形态等信息，从而对肿瘤的定位、定性诊断提供帮助[13]。特别是当前螺旋CT对使得瘤体强化的微小改变能迅速被发现，较小的肿瘤也能检出；也可在不增加患者辐射剂量的情况下，可通过多期扫描以提供更多的影像诊断信息[14]。并且CT三维重建对原发性腹膜后肿瘤的定位定性有重要价值，能显示其与周围的关系，对诊断、手术方式有指导性意义。

本研究显示恶性组与良性组的CT图像质量优良率分别为97.5%和97.6%，对比差异无统计学意义；恶性组的病灶最大径、腹膜后器官向前移位、脂肪间隙、界限不清等与良性组对比差异有统计学意义。表明CT能直观的显示肿瘤的性质、位置及肿瘤与周围组织的关系，还能通过三维重建立体还原肿瘤的空间位置，显示图像清晰，分辨率高，有较好的定位价值[15]。不过当腹膜后原发肿瘤与周围多个脏器空间关系密切、肿瘤体积较大超出其所属脏器时，常规依据CT平扫像难以判断肿瘤性质[16]。

当腹膜后原发肿瘤体积巨大时，腹部各器官移位变形显著，失去了原来的解剖位置与正常形态，肿瘤与腹部各器官关系显示不清，肿瘤的定位不确切，导致鉴别诊断比较困难[17]。多层螺旋CT检查具有无创伤、速度快、价格优惠等优点，增强扫描在获得常规断面图像的同时可显示腹膜后原发肿瘤的供血动脉[18]。CT三维能追踪血管走行及其与肿块的关系，可在任意平面显示包括细小血管在内的肿块周血管侵犯情况，也显示腹膜后原发肿瘤主要的和变异的供血动脉[19-20]。本研究显示恶性组平扫期、动脉期、门脉期的CT相对值都显著高于良性组；CT对腹膜后原发肿瘤的诊断敏感性与特异性分别为98.8%和100.0%，诊断符合率为99.2%。从机制上分析，多层螺旋CT三维重建可重建出腹部大血管及其分支，观察腹部血管与肿瘤的关系，从而提高对腹膜后原发肿瘤的性质诊断准确率[21-22]。不过本研究也存在不足，多层螺旋CT成像效果取决于扫描时段血管内造影剂浓度及含量，当肿瘤内出现多支供血动脉时，诊断的敏感性会显著降低，需要在后续研究中进一步完善分析。并且在CT诊断中，因为占位性病变内密度或信号不同可导致诊断符合率下降，在临床上需要合理鉴别诊断。

总之，CT在腹膜后原发肿瘤中的应用能明确反映肿瘤与血管的空间关系，有良好的影像学特征，与肿瘤的病理状况有很好的相关性。