结构-过程-结果三维模式在腹壁尿路造口患者全程化管理中的应用

李 瑞，欧 密，李 艳，杨 瑛，王春晖，吕凤琳

（昆明医科大学附属延安医院泌尿外科，云南昆明 650051）

结构-过程-结果三维质量评价模式是美国学者Donabedian[1]于20 世纪60 年代提出的一种照护服务模式，结构是护理服务项目的组织架构、人力和物力配备等；过程强调的是将结构属性运用到实践中的方法，即患者接收到的直接或间接的医疗照护或其他补充活动；而结构是过程实施后的结局表现，是评价照护项目是否成功实施的指标[2]。通过连续性的质量控制和管理，以对护理质量进行持续性监管和改进。本研究以膀胱全切行腹壁尿路造口的65例患者为研究对象，将结构-过程-结果三维质量评价模式与传统护理模式进行对比，观察该模式在膀胱全切腹壁尿路造口患者全程化护理管理中的应用效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016 年1 月至2018 年9 月在昆明市某三级甲等医院泌尿外科住院治疗的膀胱癌尿流改道行腹壁尿路造口的65例患者为研究对象，以2016年1 月至2017 年6 月住院治疗的33例患者为对照组，2017 年7 月至2018 年9 月住院治疗的32例患者设为观察组。具体资料：（1） 对照组：男19例，女14例，年龄分布为64～86 岁，平均（72±9.6） 岁；手术类型：输尿管皮肤造口术17例，回肠膀胱造口术16例；（2） 干预组：男21例，女11例，年龄分布为68～88 岁，平均（74±11.3）岁；手术类型：输尿管皮肤造口术14例，回肠膀胱造口术18例。两组患者在性别、年龄、手术方式、造口类型、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准[3]

（1） 纳入标准：①诊断为原发性膀胱癌，病理诊断为浸润性膀胱癌；②行膀胱全切手术+腹壁尿路造口术；③无沟通障碍；④自愿参与本研究；（2） 排除标准：①年龄≥90 岁；②合并重要器官损害、严重出血性疾病或其他重大慢性疾病；③心功能较差、生活不能自理。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组方法采用常规护理方法 做好术前准备及健康宣教，术后由造口专科护士进行造口护理，出院前1～3 d 教会患者及家属造口护理方法、造口产品的使用及造口并发症的早期识别，分别于出院后1 个月、2 个月、3 个月进行第1、2、3次电话随访。

1.3.2 干预组方法（1） 全程化管理团队的组建确定责任护理全程化管理体系，包括主治医生、护士长、营养管理师和造口专科护士各1 名，责任护士4 名（其中初级职称2 名，中级职称4 名，副高以上职称2 名）。在项目实施之前由整个管理团队共同制定管理方案，采用小组会议培训团队造口相关知识及护理技术，以患者入院到出院后3 个月内为时间轴，由责任护士实施管理计划方案；（2）结构制定：制定干预组全程化管理流程，包括①围术期护理方案：术前个性化健康教育与心理疏导，术前让患者及家属认识造口，了解造口护理相关产品；术后第1 天造口专科护士与责任护士共同参与造口护理；术后第3～4 d 由责任护士协助患者共同参与造口清洗及造口袋的更换，出院前1～3 d教会患者造口袋的更换及造口护理。②出院后延续护理：建立尿路造口微信群，定期推送造口护理知识及技能，及时回复群内患者疑问，通过语音、视频、图片和文字等多种形式进行交流；每周举办造口患者联谊会，邀请造口患者和家属们共同参与，交流造口护理经验及生活体会；责任护士于患者出院后1 周内进行第一次电话随访，时间为20～30 min，并在患者出院后1 个月内进行2 次电话随访，2 个月、3 个月各1 次电话随访；（3） 过程实施：①责任护士明确管理计划及内容，每班做好交接班及护理记录；②了解患者的心理情况，对患者的焦虑和恐惧等负性情绪进行积极疏导；③责任护士和造口专科护士需在患者出院前教会患者尿路造口的护理知识及技能，并能识别造口异常情况或造口并发症；④护士长全程监控护理计划的实施及质量，定期检查责任护士工作，并抽查患者出院后的随访记录，对护理问题提出整改建议，保障护理质量的安全性和有效性；（4） 结果评价:①每月初针对上1 个月存在的问题进行小组会议，由护士长主持，项目团队成员共同参与，重点环节包括患者的疾病观察、健康教育、心理疏导和出院后延续护理的实施；②为评价项目实施效果，采用患者住院满意度调查表、患者出院后3 个月内并发症发生情况、造口自我护理能力评分等进行客观评价。①患者住院满意度调查表为自行设计问卷，针对患者住院期间接受的护理服务、护士操作技术和护理环境等进行评价，评分分为三个等级，分别为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”，分值采用Likert 5 级评分法，分别赋值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，评分越高，满意度越高[4]；②并发症采用例数和率的比较；③采用Kristensen 泌尿造口自护量表[5]，该量表包括7 个方面的内容，评分等级分4 级，分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分，得分越高，说明自我护理能力水平越高。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料用n（%） 描述，两组间比较采用χ2检验。计量资料服从正态分布的用描述，两组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者住院满意度调查比较，干预组患者住院满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

两组患者出院后3 个月造口自我护理能力调查显示，干预组各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

两组患者术后3 个月内并发症比较，造口周围皮炎发生率均较高，对照组和干预组分别为27.3%、12.5%；其次为造口狭窄发生率，两组分别为15.2%、3.1%；就造口总体并发症而言，两组患者造口并发症发生差异显著，分别为72.7%和25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者住院满意度调查比较（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

表1 两组患者住院满意度调查比较（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

*P＜0.05。

表2 两组患者造口自我护理能力得分比较［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

表2 两组患者造口自我护理能力得分比较［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

*P＜0.05。

表3 两组患者术后3 个月内并发症比较［n（%）］Tab.3 Comparison of the complications within 3 months after surgery between 2 groups［n（%）］

3 讨论

3.1 结构-过程-结果三维质量评价模式能提高护理质量管理管理水平，提高膀胱癌尿路造口患者住院满意度

结构-过程-结果三维质量评价模式涵盖了护理措施的制定、实施到护理结局的评估等内容，全方面覆盖了患者照护服务的整个过程。有学者将结构过程结果应用于整个医疗质量评估体系当中，在医疗质量评估领域具有较高的评价[6]。姚虹等[7]将该模式应用于护理敏感指标评价体系中，也取得了较好疗效，认为该模式有助于护理服务的规范化和标准化，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务质量有着重要的意义。黄英等[8]将结构过程结果模式运用于急性心梗抢救患者中，提高规范化的流程建设，大大提高抢救成功率，提高护理质量。本研究结果显示，该三维质量评价模式与传统护理管理模式相比，具有更加完善的管理体系和规范化的流程体系，有利于良好服务过程的实施，促进较好的护患关系，患者能够积极配合治疗和护理，能显著提高护理管理质量，明显提高膀胱癌尿路造口患者住院满意度。

3.2 结构-过程-结果三维质量评价模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我护理能力

本研究结果显示，干预组患者造口自我护理能力得分，除了“拆卸造口装置”得分无差异外（P＞0.05），其余各维度得分明显高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，说明结构-过程-结果三维质量评价模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我护理能力，这与牛丽红等[9]的研究结果相似。由于尿路造口患者术后护理操作专业性较强，需要患者在出院前掌握造口更换技能及相关知识，以便出院后的家庭自我照顾。有报道指出，多数患者在早期缺乏造口健康教育和造口护理的亲身参与，导致出院后自我护理不当[10]。李秀娟等[11]对临时性造口和永久性造口患者适应度进行对比分析，永久性造口患者在身体、心理和社会等适应维度方面得分均不高，在身体和心理等方面适应能力更差。而膀胱癌尿路造口多为永久性造口，患者将终身佩戴造口袋来收集尿液，患者术后初期对造口的接受程度和适应能力均较低，在自我护理意识和能力方面有一个循序渐进的过程。本研究方案设计了术前健康宣教及造口知识预告，围术期由造口专科护士和责任护士进行全面的操作指导，并协助患者及家属共同参与，有利于患者尽快适应“造口生活”，提高术后生活质量[12-13]。

3.3 结构-过程-结果三维质量评价模式能降低膀胱癌尿路造口患者并发症

Zhou 等[14]提出，来自家庭成员的支持对于患者术后身体和心理康复非常重要，有利于患者重建信心，提高自我护理能力，降低造口并发症。毋庸置疑，造口患者自我护理能力提高，相应的造口并发症会减少。从表3 可知，干预组和对照组患者术后3 个月造口周围皮炎、造口狭窄和整体造口并发症方面P＜0.05，差异具有统计学意义，干预组整体造口并发症发生率低于对照组。本研究构建的出院后延续护理方案为患者和家属提供在线指导和答疑服务，及时解除患者疑问，减少了患者发生造口相关并发症的概率[15]。

结构-过程-结果三维质量评价模式运用至膀胱癌腹壁尿路造口患者的全程化管理中，能显著提高患者的住院满意度和造口自我护理能力、降低造口总体并发症，具有临床推广价值。