重叠综合征的中医证型与睡眠呼吸指标的相关性分析

黄颖 陈剑坤 赵文翰 李际强

〔摘要〕 目的 探討重叠综合征（overlap syndrome， OS）的中医证型与睡眠呼吸指标的相关性。方法 选取70例经确诊为OS患者，比较患者中医证型分布规律及不同证型间睡眠呼吸指标AHI、LSpO2、ESS的差异性，并对不同证型与AHI、LSpO2、ESS间进行Spearman相关性分析。结果 （1）70例OS患者中医证型比例由多至少依次为：痰瘀互结证37例（52.9%）、痰湿内阻证11例（15.7%）、气阴两虚证9例（12.9%）、痰热内扰证8例（11.4%）、脾肾阳虚证5例（7.1%）。（2）痰湿内阻证OS患者的AHI、ESS显著高于其他证型患者，脾肾阳虚证OS患者的AHI、ESS显著低于其他证型患者。（3）Spearman相关性分析提示，痰湿内阻证与AHI、ESS成正相关（P<0.01，r=0.445＼0.308），脾肾阳虚证与AHI、ESS成负相关（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而与LSpO2无明显相关性（P>0.01）;其他证型与AHI、LSpO2、ESS之间均无明显相关性（P>0.01）。结论 OS患者痰证明显多于非痰证，其中痰瘀互结证占主要比例，痰湿内阻证与AHI、ESS成正相关，脾肾阳虚证患者与AHI、ESS成负相关，AHI、ESS有可能作为诊断OS痰湿内阻证和脾肾阳虚证的重要依据。

〔关键词〕 重叠综合征;阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性阻塞性肺疾病;中医证型;临床特征;相关性

〔Abstract〕 Objective To explore the correlation between traditional Chinese medicine （TCM） syndrome types of overlap syndrome （OS） and sleep respiratory indexes. Methods A total of 70 patients diagnosed as OS were selected. The distribution of TCM syndromes and the differences of AHI， LSpO2， ESS indexes among different syndromes were compared， and Spearman correlation analysis was carried out between different syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes. Results （1） The proportion of TCM syndromes in 70 OS patients was 37 cases （52.9%） of intermingled phlegm and blood stasis syndrome， 11 cases （15.7%） of phlegm-dampness internal resistance syndrome， 9 cases （12.9%） of Qi-Yin deficiency syndrome， 8 cases （11.4%） of phlegm-heat internaldisturbance syndrome， and 5 cases （7.1%） of spleen-kidney Yang deficiency syndrome. （2） AHI and ESS indexes of OS patients with phlegm-dampness internal resistance syndrome were significantly higher than those of other syndromes， and AHI and ESS indexes of OS patients with spleen-kidney Yang deficiency syndrome were significantly lower than those of other syndromes. （3） Spearman correlation analysis showed that patients with phlegm-dampn internal resistance syndrome were positively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=0.445＼0.308）， spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=-0.32＼-0.378）， but had no significant correlation with LSpO2 index （P>0.01）; There was no significant correlation between other syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes （P>0.01）. Conclusion The number of OS patients with phlegm syndrome was significantly larger than non-phlegm syndrome， of which intermingled phlegm and blood stasis syndrome was the main syndrome. Phlegm-dampness internal resistance syndrome was positively correlated with AHI and ESS indexes， while spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes. AHI and ESS indexes may be the important basis for OS phlegm-dampness internal resistance syndrome and spleen-kidney Yang deficiency syndrome.

〔Keywords〕 overlapping syndrome; obstructive sleep apnea; chronic obstructive pulmonary disease; syndrome types of traditional Chinese medicine; clinical features; correlation

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是以患者在睡眠过程中反复出现打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等临床表现，进而导致多系统多脏器官损害的一种病因不明的慢性睡眠呼吸疾病，本病可合并高血压、冠心病、心力衰竭、慢性肺源性心脏病等，进而严重影响患者生活质量[1]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种以气流受限为特征并能导致肺功能逐渐减退的疾病，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关[2]。当患者同时存在OSA和COPD时称为重叠综合征（overlap syndrome， OS）[3]，有研究表明10%～44%的OSA患者会合并COPD，而超过20%的COPD患者合并OSA[4]。重叠综合征的患者会比单纯OSA患者的夜间血氧饱和度降低，而日间低氧血症和高碳酸血症更明显[5]，更易发展为慢性肺源性心脏病[6]。Marin等[7]研究发现OS对患者生存质量影响非常大，其死亡率与单纯COPD或OSA患者相比明显增加，故OS在早期诊断和治疗方面要求更加迫切。

西医治疗本病以持续气道正压通气为主，患者依从性不足、经济压力大是限制此疗法推广使用的主要原因[8]。目前中医文献鲜有研究OS的中医临床特点，辨证分型尚无客观标准，临床诊疗受到一定的限制。故本课题组在前期研究基础上[9]，收集70例OS患者，探讨OS的中医证型与睡眠呼吸相关指标AHI、夜间最低SpO2（LSpO2）、ESS的相关性，以期为此病提供一定的临床诊疗依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取2015年7月～2018年11月在广东省中医院确诊的70例OS患者。本研究中70例OS患者不同证型之间的性别、年龄、病程，经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2  诊断标准

1.2.1  西医诊断标准  OSA诊断参照2015年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》[10]：（1）有睡眠时候严重打鼾、反复呼吸暂停以及日间嗜睡（Epuorth量表（ESS）评分≥9分）等症状，且平均呼吸暂停低通气指数（AHI）>5次/h，查体可见悬雍垂粗大、扁桃体肿大等上气道狭窄体征，即可诊断为OSA;（2）若ESS评分<9分，AHI≥10次/h，或者AHI≥5次/h，并且伴有认知功能障碍、心脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症也能诊断为OSA。

COPD诊断参考2013年中华医学会呼吸病学分会编写的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）》[11]：如有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难症状，且存在危险因素病史的患者，都需要考虑COPD的诊断。明确诊断COPD则需要对患者进行肺功能检查，患者吸入支气管舒张剂后其FEV1/FVC<70%，表示患者存在持续的不完全可逆的气流受限，排除其他疾病后，即可诊断为COPD。

1.2.2  中医辨证分型标准  参照《中医临床诊疗术语证候部分》[12]中“痰瘀互结证、痰热内扰证、痰湿内阻证、脾肾阳虚证、气阴两虚证”相关诊断标准。

1.3  纳入标准

（1）符合上述诊断标准;（2）无明显鼻咽部结构异常者，如鼻中隔偏曲等;无哮喘等其他呼吸系统疾病;（3）年龄≥18岁，性别不限;（4）纳入的患者均为稳定期。

1.4  排除标准

（1）年龄小于18岁;（2）COPD急性加重期患者;（3）心脑血管、泌尿系统、造血系统及消化系统等严重原发疾病者;（4）中枢性睡眠呼吸暂停综合征以及复杂型睡眠呼吸暂停综合征患者;（5）严重吸烟史、酗酒史或吸毒、精神病患者，妊娠、哺乳期妇女;（6）有明显的鼻咽部结构异常者;（7）非志愿加入本试验者;（8）存在哮喘、支气管扩张症等其他呼吸系统疾病。

1.5  观察指标

1.5.1  多导睡眠监测  对参与者进行夜间连续7 h以上的多导睡眠监测，包括脑电图、肌电图、眼动电图、口鼻气流、动脉血氧饱和度等指标。检查当天要求参与者禁烟酒、禁用镇静或者催眠药等影响监测的药物。

1.5.2  辨证分型  由两位主任医师按照《中医临床诊疗术语证候部分》中的“痰瘀互结证、痰热内扰证、痰湿内阻证、脾肾阳虚证、气阴两虚证”相关诊断标准对参与者进行辨证分型并记录报告表。

1.5.3  Epworth量表评分（ESS）[10]  日间嗜睡情况由两位主治医师按照Epworth量表进行评定并记录评分，评分≥9则提示有日间嗜睡。

1.6  统计学处理

应用SPSS 22.0进行统计学处理，组间均数比较采用单因素方差分析，计数资料则采用？字2检验，两者比较若P<0.05，表示两者差异具有统计学意义。采用Spearman相关性分析不同证型与睡眠呼吸相关指标的相关性，以P<0.01表示具有明显相关性。

2 结果

2.1  中医证型分布

70例OS患者人数分布为：痰瘀互结证37例（52.9%）、痰湿内阻证11例（15.7%）、气阴两虚证9例（12.9%）、痰热内扰证8例（11.4%）、脾腎阳虚证5例（7.1%）。结果表明，痰瘀互结证多于其他证型（52.9%），而痰证共56例（80%），明显多于非痰证OS患者（14例，20%）。

痰濕内阻证OS患者AHI、ESS显著高于其他证型患者（P<0.05），而脾肾阳虚证OS患者AHI、ESS显著低于其他证型患者（P<0.05），其余证型之间AHI、ESS差异无统计学意义（P>0.05）。不同证型患者之间的LSpO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2  OS证型与AHI、LSpO2、ESS的相关性分析

经Spearman相关性分析，痰湿内阻证与AHI、ESS成正相关（P<0.01，r=0.445＼0.308）;脾肾阳虚证与AHI、ESS成负相关（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而与LSpO2无明显相关性（P>0.01）;其他4种证型与AHI、LSpO2、ESS都无明显相关性（P>0.01）。见表3。

3 讨论

OSA诊断依据为临床症状、合并症、AHI及LSpO2、ESS等指标，其中以AHI为主要评判标准，LSpO2作为次要指标[13]。COPD诊断则依据肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即表示患者存在持续的不完全可逆的气流受限，排除其他疾病后，即可确诊[11]。当OSA合并COPD，则称OS[4]。COPD和OSA共同的发病机制是气道炎症，OSA会导致间歇性低氧，进而加快机体全身的炎症反应和氧化应激反应，从而引发一系列气道炎症，最终导致或加重COPD等合并症的发生发展[14]，与单纯OSA患者相比，OS患者病死率的增加有关[3]。因此提高对OS的认识，具有重要的临床价值。

本课题在前期研究的基础上，收集到70例OS患者，研究表明痰证OS患者明显多于非痰证患者，其中痰湿内阻证AHI、ESS显著高于其他证型患者，与AHI、ESS成正相关;而脾肾阳虚证AHI、ESS显著低于其他证型，与AHI、ESS成负相关。

中医对OS并无相应的病名描述，但是却有类似的症状论述，《诸病源候论》的“鼾眠者，眠里咽喉间有声也”;《证治汇补》：“肺胀者，动则喘满，气急息重……不得眠者是也”的描述等都与OS有类似之处。结合临床，可将OS的病因、病机概括为：初病痰、湿、热等邪气侵犯人体而发病，久病气阴两虚，阴损及阳，出现脾肾阳虚症状，每因复感外邪而急性加重[15]。目前中医文献鲜有关于此病的临床特点研究，本研究发现，OS的主要证型分布为：痰瘀互结证、痰热内扰证、痰湿内阻证、脾肾阳虚证及气阴两虚证，其中又以痰瘀互结证最常见，病久则出现气阴两虚，脾肾阳虚等正气不足表现。由于禀赋不足、脏腑功能失调或者外邪侵袭等各种因素导致痰、湿、气、瘀交阻于肺窍而咳嗽、呼吸困难和打鼾。目前中医治疗OS主要以祛湿化痰、理气活血、补虚为主，如毕见涛等[16]采用持续正压通气治疗OS后发现患者血黏度明显恢复，王永红等[17]采用胃苓汤为主治疗本病疗效显著。久病则耗伤人体正气，出现气阴两虚，脾肾阳虚，这也是本病容易复发的主要原因之一，故此时应以固护阴阳之气为主。

打鼾嗜睡与痰湿内盛密切相关，如《丹溪心法》云：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧”。李东垣言：“脾气虚则怠惰嗜卧”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气虚弱，运化水湿不利，致痰湿阻肺，导致肺窍不利出现打鼾、咳嗽、呼吸困难等类似重叠综合征症状。湿邪熏蒸，则患者体倦多卧而嗜睡[18]，故临床上多以健脾化痰之法治疗此类患者，如王冰等[19]使用半夏泻心汤加味治疗痰湿困脾型嗜睡患者，临床疗效显著。梁志浩等[20]认为嗜睡多因脾虚湿盛，使用平胃散合三仁汤加减治疗。而故而痰湿内阻证OS患者打鼾、嗜睡等症状较其他证型严重，所以该型AHI、ESS指标明显高于其他证型。

研究发现单纯脾肾阳虚OSA患者的AHI、ESS较其他证型为重[9]，但此次研究发现OSA合并了COPD后，脾肾阳虚型的AHI、ESS较其他证型为轻。OSA合并COPD后出现呼吸困难睡眠时间缩短，脾肾阳虚则水气上犯，水饮凌心，心神受困，心气不能顺，不能主持睡眠活动，扰动神明则神不安舍，睡眠质量较差，且阳虚则水气犯肺，出现咳嗽、呼吸困难等COPD症状，影响睡眠[21]，故而脾肾阳虚型OS患者嗜睡情况较其他证型者轻，打鼾次数较少，所以该型AHI、ESS指标明显低于其他证型。

本研究显示，痰证OS患者明显多于非痰证患者，其中痰湿内阻证AHI、ESS显著高于其他证型患者，与AHI、ESS成正相关;而脾肾阳虚证AHI、ESS显著低于其他证型，与AHI、ESS成负相关，但其他证型与AHI、

LSpO2、ESS均无明显相关性，所以目前以AHI、LSpO2、ESS量化指标为依据虽有一定的帮助，但还不能完全以此判断OS的中医分型。且本研究样本量较少，ESS评价量表评分由问卷调查得出，患者回答问卷时有主观上的误差。所以本课题组将继续扩大样本量调查，进一步研究OS的中医临床特点以及相关的量化指标，为中西医结合诊疗OS提供有力依据。

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