秦裕辉 胡方林 葛金文
〔摘要〕 武汉市爆发新型冠状病毒感染肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)疫情,传染性强,传播速度快,影响范围广,引起了国内外高度关注。世界卫生组织(world health organization, WHO)宣布将NCP疫情列为国际关注突发公共卫生事件。湖南省开展对 NCP发病原因调研,融汇历代名医防疫学术思想,探究全国预防NCP方药特点,结合湖南省地域特点以及体质因素,提出湖南省预防方案,确定新冠1号(XG-1)和新冠2号(XG-2)两个预防处方,突出“扶正祛邪”,坚持守正创新,预先服用可提高人体的防御能力,是防控疫情重要且有效的一环。
〔关键词〕 2019冠状病毒疾病;新型冠状病毒肺炎;湖南省;新冠1号;新冠2号;扶正祛邪
〔Abstract〕 The outbreak of novel coronavirus pneumonia (NCP) outbreak in Wuhan city, which is highly contagious, spreading quickly, and having a wide range of influence, has caused great concern at home and abroad. World Health Organization (WHO) has announced that the NCP epidemic is listed as an international public health emergency of concern. Hunan Province has launched an investigation into the causes of NCP, integrating the academic thoughts of famous doctors in epidemic prevention, exploring the characteristics of TCM prescriptions for preventing NCP in our country, combining the regional characteristics and the constitutional factors of Hunan Province, proposing a Hunan Province prevention plan, determining 2 preventive prescriptions of the novel coronavirus No.1 (XG-1) and the novel coronavirus No.2 (XG-2), highlighting "strengthening healthy Qi to eliminate pathogens", and adhering to the principle that we should uphold innovation, taking in advance can improve the defense ability of the human body, which is an important and effective part of epidemic prevention and control.
2019年12月,湖北省武汉市发生了不明原因引起的病毒性肺炎,中国学者经研究鉴定认为本病是由一种新型冠状病毒引起。2020年1月13日,世界卫生组织(world health organization, WHO)将引发病症的冠状病毒暂称为“2019-nCoV”,同日,国家卫生健康委员会将此种病毒引发的病症称为“新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)”。2月11日,WHO正式命名该病为“2019冠状病毒疾病(coronavirus disease 2019,COVID-19)”,同日,国际病毒分类委员会,将引发病症的冠状病毒正式命名为“严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)”。一个多月来,以武汉为中心,迅速传播至全国各地,截止2020年2月15日24时,全国累计确诊病例68 584例,累计疑似病例8 228例,累计死亡病例1 666例,累计治愈病例9 425例,其中,湖北省、广东省、河南省、浙江省、湖南省确诊病例位居前五。疫情紧急,形势严峻,目前没有专一针对该病毒的特效药,主要是中西医结合对症治疗,不少省市根据各自特点提出预防措施及方药。湖南省通过开展对NCP发病原因调研,温习融汇历代名医防疫学术思想,分析探究全国各地预防NCP方药,结合湖南地域特点以及体质因素,提出预防方案,突出“扶正祛邪”,确定了两个预防处方。
1 “湿”邪是NCP发病的主要因素
1.1 NCP属于中医疫病
国家卫生健康委员会和国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(以下简称《方案》)[1]已经明确NCP属于中医疫病范畴,具有人传人的特点,且人群普遍易感,以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症。严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影、严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。
《素问·刺法论》记载:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”吴又可《温疫论》指出“疫者,感天行之疠气也”,并且指出这种气“非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”(《温疫论·原病》),明确疫是自然界疫疠之气,不同于六淫之气。一旦发病,具有极强的传染性,“大约病遍于一方,延门阖户,众人相同,皆时行之气,即杂气为病也”(《温疫论·杂气论》)。而且这种疫疠之气与运气、地域、季节有关,“疫者,感天地之疠气,在岁运有多寡;在方隅有厚薄;在四时有盛衰”。吴鞠通在《温病条辨·上焦》中说“温疫者,疠气流行,多兼秽浊”,指出疫疠之气多夹秽浊毒邪。疫病的感染途径历代医家观点是一致的,吴有性指出“從口鼻而入”。NCP就是这样一种新型的时疫烈性传染病。
1.2 NCP病因以“湿”为主
国家卫生健康委员会和国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[2]指出:本病病因属性以“湿”为主。湿邪的特点为易阻遏气机,易侵袭中焦脾胃,故多有脾胃消化系统症状表现[3]。苗青等[4]在已确诊的患者中发现很多患者舌体偏胖大,有齿痕,厚腻苔甚至腐苔者多,均表现出“湿”的特点。他认为此次NCP从根本上是由“疫”邪引起,但杂以武汉今年特有之“湿”邪为患,故以“湿毒疫”为其中医病名,与王玉光等专家认识一致。窦晓鑫等[5]从体质、环境等因素提出其病位在肺,总的病机为“湿郁于肺”。
对于湿邪于他邪的间夹,仝小林院士在接受新华社记者就《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行说明时阐述此次疫情应与瘟疫、湿瘟相区别,应属“寒湿(瘟)疫”的范畴。马家驹等[6]通过对确诊病例的中医流行病学初步观察,认为本病属于疫疠邪气所致温疫范畴,与武汉暖冬、降水多、湿度大的物候学环境导致的人群普遍易感相关,病因属性是湿毒,核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”。张伯礼团队[7]系统分析各地区中医药防治方案,总体来看,该病病机为“湿、寒、热、毒、瘀、虚”,病位初期在上焦膜原,并耗伤正气,进而导致脾肺气虚或气阴两虚,重者湿邪化热,毒邪闭肺,气营两燔,内闭外脱。但经分析发现,“寒”在各地区《方案》中体现并不明显,此次疫病以“湿、热、毒、瘀、虚”为主要特点,后期以气阴两虚为主。杨华升等[8]认为北京地区新冠肺炎患者的中医病性为“湿热证”,舌质红和苔黄说明热象突出,“热重于湿”更多见。郑榕等[9]從时令、地域、人体体质三方面认为“寒湿疫毒”是NCP的重要病因。白长川等[10]结合对时间、空间、人间“三间”以及大生态、小生态、微生态“三态”的分析,认为新冠肺炎属中医疫病范畴,病性为“风寒湿”,可称之为风寒湿疫。
针对湖南省内疫情,范伏元等[11]对全省多个地州市约50余例患者临床观察及资料进行总结,认为此次NCP属于一种独特的疫毒,此疫毒同时具有湿、毒、燥的特征,可定性为“湿毒夹燥”疫毒,其中“湿毒”是病理基础,“夹杂燥邪”是病理特点,“子病及母”是燥与湿毒均盛的原因;燥湿相兼外在表现为肺燥脾湿,主要损伤脏腑在肺、脾,后可伤及五脏。
综合国内多数专家的意见,《方案》明确提出“NCP病因为感受疫戾之气,病位在肺,初期为寒湿郁肺,中期疫毒闭肺,重症期内闭外脱,恢复期肺脾气虚为主要病机”。从根本上是由“疫”邪引起,以“湿”邪为重要特征,间夹他邪,病机发展演变复杂。
2 预防是中国历代防疫治疫的有效方法
2.1 疫病具有传染性和流行性
早在《汉书》中就有“天行疫疠,人相传染”之说。《内经》以降,历代医家对疫病的传染性和流行性有了进一步的认识。关于“传染”的概念,刘河间在《伤寒标本心法类萃》一书中,把疫疠称为“传染”,并把“传染”列为专节讨论。关于其传染途径,巢元方在《诸病源候论·食注候》指出:“人有因吉凶坐席饮啖,而有外邪恶毒之气,随食饮入五脏。”孙思邈在《备急千金要方·霍乱》中指出:“原夫霍乱之为病也,皆因饮食,非关鬼神。”虞抟《医学正传·劳极》说:“其侍奉亲密之人,或同气连枝之属,熏陶日久,受其恶气,多遭传染。”吴又可在《温疫论》中明确提出疠气“从口鼻而入”。王清任在《医林改错·论痘非胎毒》中指出:“遇天行触浊气之瘟疫,由口鼻而入气管,由气管达于血管。”叶天士有“温邪上受”之说,薛生白在《湿热病篇》中说:“湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”,都概括指出了皮肤接触、呼吸道、消化道是疫病的传播途径。《方案》也明确指出“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”。在传播媒介方面,洪稚存在《北江诗话》中说:“时赵州有怪鼠,白日入人家即伏地呕血死,人染其气,亦无不立殒者。” 汪期莲《瘟疫汇编》中记载:“忆昔年入夏,瘟疫大行,有红头青蝇千百为群,凡入人家,必有患瘟而死亡者。”这些都是我国历史上以昆虫和动物为传播媒介而引起温疫流行的记录。
2.2 扶助正气是预防疫病的基本原则
由于认识到疫病的传染性,所以中医历来重视疫病的预防。《素问·四气调神大论》说:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”在此基础上进一步提出了积极的预防方法。《素问·刺法论》曰:“如何可得不相移易者?……不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”《素问·上古天真论篇》言:“虚邪贼风,避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”主张保持人体正气的强盛以抵御病邪侵袭,同时注意不与病邪接触,以避免染病。这些论述,至今仍然对于预防疫病具有重要的指导意义。
2.3 饮汤服药是预防疫病的有效方法
如何进行预防,历代医家采取了一系列积极有效的措施,包括饮服汤药、重视环境卫生、注意个人卫生、保持饮食卫生等。其中,饮服汤药是最为常见的预防方法。早在《内经》就记载有预防方剂,《素问遗篇》载:“小金丹……服十粒,无疫干也。” 葛洪《肘后备急方》介绍霍乱、疟疾等诸多传染病,列40余首防治方药,用于预防瘟疫的药有蒜、乌梅等,并用柏枝散(柏东向枝,晒干)、避瘟疫药干散(大麻仁、柏子仁、干姜、细辛、附子)等方剂来预防疫病。葛洪特别介绍以泻下为主的预防方药:“家人视病者,可先服取利,则不相染易也。” 《备急千金要方》载有雄黄丸、太乙流金散、杀鬼烧药、虎头杀鬼丸、金牙散等,都是采用药物来预防温病的发生。滑寿主张在麻疹流行期间用消毒保婴丹、代天宣化丸来预防温病。张景岳的《景岳全书》则用“福建茶饼于口腔消毒,以防病从口入”。
中医的药物预防不仅仅是针对病源采取祛邪的方法,而是强调重在扶助正气,一些具有益气扶正的药物常用来预防。《松峰说疫》记载:“元日五更,以红枣祭五瘟毕,合家食之吉。”《本草纲目》记载:“三岁陈枣核中仁(常服百邪不干)。”《医学入门·病机外感》记载:“凡入疫家,用麻油服之。”
3 多地发布预防方案
于明坤等[12]检索截止2020年2月1日网页及中文数据库发现,在17个国家及各省、自治区和直辖市卫生健康委员会、中医药管理局的NCP相关诊疗方案和14位国医大师、院士、知名中医临床专家等通过公开渠道发表的见解中,共提供预防方药83种、医学观察期方案8个、临床治疗初期方案31个、临床治疗中期方案22个、重症期方案17个以及恢复期方案16个。
徐旭等[13]收集了自2019年12月8日至2020年2月1日官方通报的北京、天津等地区的13项含中药处方的预防NCP的方案。13项预防方案中多重视采用黄芪、玉屏风散等中药和方剂补益“正气”,也广泛应用清热解毒药,以金银花、连翘应用较多,菊花、贯众、青果等也有应用。由于疫病发于冬季,预防方案体现因时制宜的原则,同时也体现了因地制宜的原则,北方8个地区多使用麦冬、玄参等滋阴润燥中药,南方5个地区多用苍术、藿香等芳香除湿中药。此外,还重视隔离病原、起居有节、调节情志、饮食营养、适当运动等预防措施。重视综合预防,灵活运用各种措施,达到最佳预防效果。
张伯礼院士团队[7]系统分析了24个中医药防治方案。国家《方案》无预防性中医药干预措施,而地区《方案》中6个为单纯治疗性方案,3个为单纯预防性方案,15个为防治性方案。地区《方案》发布时间主要集中在2020年1月23日至2020年2月1日期间。共有18个地区《方案》公布了中医药预防NCP的措施,涉及到密切接触者、儿童、普通成人、特殊人群(如偏热体质、偏寒体质、偏湿体质、虚弱易感人群、老年人、妊娠期女性以及具有高血压、高血糖、冠心病、慢性呼吸系统基础疾病人群)等。预防类处方中,以益气养阴、扶正固表为基本大法,玉屏风散应用最广,同时多选用黄芪、人参、西洋参、党参等益气滋阴之品,用量均小于治疗剂量,多为代茶饮。香囊作为在疫病流行期间祛邪避秽的传统中医药措施也被部分地区《方案》采纳。张伯礼院士团队明确提出五条建议,其中第五条指出在《方案》制定及实践应用中,注重防治结合,充分发挥中医“治未病思想”。在不同阶段采取有效措施,未病先防,已病防变,愈后康复,全程发挥中医药作用。仝小林院士在接受网易科技采访时表示,中医必须关口前移、中心下沉、早期介入,要效仿古代大疫之时大锅熬药集体救治的模式,开出通治方,并亲自拟定一个通治方,由政府签发文件,大面积发放汤药救治病人。他认为瘟疫是有共性规律的,抓住其病因病性、演变规律、核心病机及主要症候特点,所开具的通治方是可以对大部分人有效的[14]。
4 新冠系列方强调“扶正祛邪”
截止2020年2月16日24时,湖南省确诊病例居于全国第五,累计确诊病例1004例、治愈病例430例、死亡病例3例。目前,湖南省主要是输入病例,大部分是在武汉生活、工作、学习回乡过年的湖南人,少部分为去武汉出差,极少数是接触了武汉确诊病例者。随着企业复工复产,人流明显增加,如何充分发挥中医药的作用,为老百姓再添一道防控NCP疫情的屏障?湖南中医药大学、湖南省中医药研究院通过专题研究,由国医大师刘祖贻挂帅,秦裕辉、戴爱国、葛金文、熊辉、陈新宇、李木清、苏新平、贺又舜、胡方林、左亚杰等专家共同讨论,制定出了两个预防方剂。
4.1 新冠1号(XG-1)
组成:黄芪15 g,白术、连翘、山银花各9 g,藿香、石菖蒲、防风、甘草各6 g。
用法:一日一剂,水煎,分2次服用。此为成人一日剂量,如多人服用,可视人数加大服用剂量。
功用:益气固表,健脾化湿,辟秽解毒。
适用人群:成年人的预防用药,可连服3~5 d。
方解:方中黄芪甘温,大补脾肺之气,固表实卫,为君药。白术健脾益气,助君药益气固表,使气旺表实,腠理固密,为臣药。防风辛温,走表以祛风除湿,且升脾中清阳,伍黄芪则益气御邪,固表不留邪,祛邪不伤正,伍白术则健脾和胃,且为脾经引经药,东垣曰“若补脾胃非此引用不能行”;藿香、石菖蒲辛温芳香,既解在表之风寒湿邪,又化在里之湿浊,且可辟秽和中;连翘、山银花辛凉,既有辛凉透邪,清热解毒之效,又具芳香辟秽之功,共为佐药。甘草既可调和诸药,护胃安中,又可合黄芪、白术益气实卫固表,是为佐使。诸药配伍,固肺卫,实肌腠,健脾胃,化湿浊,辟秽气,解热毒。重在健脾益气,俾脾气旺则肺气足,亦“培土生金”之意。全方補中寓散,散不伤正,补不留邪;温中有清,温不助热,清不伤阳。共奏益气固表、健脾化湿、辟秽解毒之功。
4.2 新冠2号(XG-2)
组成:黄芪30 g,山银花15 g,陈皮9 g,大枣5枚,甘草7 g。
用法:一日一剂,水煎,分2次服用。此为成人一日剂量,如多人服用,可视人数加大服用剂量。儿童服用量视年龄酌减。
功用:益气固表,健脾和胃,清热解毒。
适用人群:体虚易感冒者、老年人、儿童的预防用药,可连服5~7 d。
方解:方中黄芪甘温,大补脾肺之气,固表实卫,重用为君。陈皮辛苦性温,理气健脾,和中燥湿,合黄芪既能助其健脾之功,又使其补而不滞,东垣曰“夫人以脾胃为主,而治病以调气为先,如欲调气健脾者,橘皮之功居其首焉”,为臣药。山银花辛凉,既有辛凉透邪,清热解毒之效,又具芳香辟秽之功,为佐药。大枣、甘草益气健脾,合黄芪加强益气实卫固表之功,甘草兼能调和诸药,共为佐使。诸药配伍,重在培固正气,兼以辟秽化湿、清解热毒。
4.3 注重“扶正”组方思路
武汉位于江汉平原东部和长江中游,长江和汉江在城中交汇,市内江河纵横、湖港交织,水域面积占全市总面积四分之一,被誉为“千湖之城”。加之2019年12月以来,武汉按二十四节气应是寒冬之时,却反而为暖冬,阴雨天连绵近旬,不时之气留恋持续。吴鞠通在《温病条辨·上焦》中指出:“冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。”《素问·六微旨大论》中“有至而不至”,武汉的暖冬和阴雨的气候相互影响,为此次疫情提供了良好的外部环境。而湖南与湖北接壤,自古即属荆楚之地,境内四水纵横,洞庭湖平原湖泊众多,很多地区山水相连,环境相同,气候相似,语言相同,民俗相通,人员往来十分密集,因此在疫病的发病和防控方面有相似之处。在预防处方时既要考虑气候环境因素,又要考虑体质因素以及此次疫情的病因及病情演变规律。
本次疫情病因病机总的来说均以“湿”为主,随着病情的变化,出现夹寒、夹毒、化热、化燥、生瘀、致虚等病机变化。而预防是针对未病之时的正常人进行的干预行为,正常人不存在明显的各种病因病机变化,但因体质不同有感染病邪的可能。预防一是提高自身免疫力,二是避免发病原因,所谓“虚邪贼风,避之有时”。因此两首方均重在扶助正气,提高人体免疫力,同时兼以芳香化湿、辟秽解毒。
新冠1号(XG-1)由玉屏风散加芳香辟秽的藿香、石菖蒲,并取银翘散之意组成;新冠2号(XG-2)以固表防感冲剂为主加山银花、陈皮、甘草组成。玉屏风散作为经典名方,具有益气固表的功效,用于肺卫气虚证,对表虚不固所致的多种疾病均有很好疗效。药理研究表明玉屏风散具有提高免疫功能、固本御邪的作用[15-16],常用于防治免疫低下所致反复发作性的上呼吸道感染[17],并可直接抗制病毒[18-19]。固表防感冲剂由国医大师刘祖贻于上世纪70至80年代发明,由黄芪、大枣组成,具有很好的益气固表、预防感冒作用[20],能全面提升人体免疫功能,包括细胞免疫与体液免疫,并且能诱导人体产生干扰素。刘老认为,正常人尚未感邪,首先应该是固护人体卫外之气,尤其是老年体弱之人,多有气虚存在,易招外邪侵袭。
5 结语
中医学认为,发病是邪气与正气相互作用的结果。邪气,泛指各种致病因素,如正在流行的新型冠状病毒。正气,是人体正常功能活动的统称,即人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力,包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力等。邪气是发病的重要条件,正气是决定发病的内在因素。只有在人体正气不足,防御能力下降,或病邪的致病力超过人体的防御能力的状况下,邪气才可能侵入人体而发病。张伯礼院士1月29日在接受央视记者采访时明确指出:“此次新型冠状病毒肺炎的发病实际上是病毒和人体免疫力斗争的结果,往往是病毒胜了就发病。所以机体的抵抗力提高了,往往就不容易被感染,即使被感染也是轻的。”所谓“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。因此,对于潜在的NCP感染,预先服用中药汤剂是提高人体防御能力也是疫病防控重要且有效环节。
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