健脾通络系列方五味温通除痹胶囊“理法方药”体系刍析

万磊 刘健 黄传兵 姜辉 方妍妍

【摘 要】 痹证是由于外邪侵袭人体而致气血运行不畅的病证。痹证病因病机复杂，“阳虚”为病因关键，“不通”乃病机根本，“温通”为治则大法，而“顾脾”则贯痹证之治疗始终。根据痹证呈现“脾虚湿盛、不通则痛”特点，临床上拟定五味温通除痹胶囊治疗痹证疗效显著。通过探析健脾通络系列方五味温通除痹“理法方药”体系，以期更好地指导临床用药。

【关键词】 五味温通除痹胶囊;健脾通络系列方;痹证;理法方药;经验方

痹证包括西医学的类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。痹证的发生与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有关。痹证初起，不难获愈，晚期病程缠绵[1-2]。痹证病因病机复杂，治疗难度较大。“不通”为病机的关键，故“温通”为治本之法。“脾虚湿盛”贯穿疾病始终[3-4]。根据痹证呈现“脾虚湿盛、不通则痛”特点，拟定五味温通除痹胶囊治疗痹证应用于临床。现将健脾通络系列方五味温通除痹胶囊“理法方药”体系探析如下。

1 痹证的证治特点

1.1 “阳虚”为痹证之病因关键 阳气在人体中起重要作用。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”风、寒、湿三邪的入侵是痹证发生和发展的外因，“阳气少，阴气多”是痹证发生的内因。《金匮翼·痹证统论》云：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，泣而不行也。”可见，阳虚不足既是导致痹证的重要内因，也是影响预后的关键因素。五脏失温，正邪交争，难以驱邪外出。

1.2 “不通”乃痹证之病机根本 痹者，闭也。痹证无论新久，皆为“不通”所致。痹证最基本的病机是“气血痹阻不通，不通则痛”。寒与湿是致痹的重要邪气，两者均为阴邪，易伤人体之阳气。寒者收引凝滞，气血不通则痛;湿者重浊黏腻，病势缠绵。痹证出现关节肿胀、疼痛、重着、屈伸不利、僵硬、畸形，遂成顽缠痹疾。寒凝、湿蕴、痰瘀均可致“不通”。痹证因诸邪盘踞各个流通环节阻碍阳气运行。痹证后期，络道流通不利占主导地位，“不通”则阳气温煦通道受阻，不能协同气血共同发挥温养全身之功能。“不通”则气血不能正常营运，筋脉、骨肉失其滋养。故治痹应以“通”为用，以通为先机。“通”可以调畅气机，化痰逐瘀，宣通经络，能使病邪外出，气血调和。治痹中常用的治法如祛风通络、除湿通络、散寒通痹、清热通痹、活血化瘀通络等，均为“通”法之具体运用。

1.3 “温通”系痹证之治则大法 “温通”既能温散寒湿之邪，又能温助机体阳气，温通经络，通则不痛，痹证则痊愈。痹证初起气血运行不畅，瘀血形成，阻滞经脉，出现麻木不仁、疼痛不已。此类疾病以温通经脉为法，多以温阳结合活经通络之法。如营卫虚弱、痹证初起多用桂枝，素体阳虚、痹证初起者则用片姜黄。痹证中期，疾病迁延难愈而疼痛加剧，遇寒尤甚，出现关节肿胀畸形，此多为病久迁延，伤及筋骨，筋骨萎弱，致使肿胀畸形，而肿胀畸形又进一步加剧经脉气血之痹阻，致临床症状进一步加重，故此治须兼顾标本。肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，则筋骨关节疼痛。如在治疗痹证时应用桂枝、附子补肾助阳，鼓舞肾气;茯苓健脾益肾等。痹证至后期可见关节畸形，活动受限，甚则累及脏腑而为脏腑痹。临证所治之痹证累于脏腑者，治疗仍不外于“治病求本”之举，故此在辨证方中常加入走脏腑元真之品如淫羊藿等。

1.4 “顾脾”贯痹证之治疗始终 脾虚在痹证中占重要作用。《素问·痹论篇》曰：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒。”“淫气肌绝，痹聚在脾。”明代医家汪蕴谷强调培补脾土的重要性，曰：“况痹者闭也，乃脉络闭塞而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投壮水益阴则益补气生阳;非急于求肝肾，则拳拳于补脾土，斯病退而根本不遥也。”脾虚在痹证的发生、发展过程中起着关键作用。脾气亏虚生化乏源，引起气血不足;脾气亏虚，卫外不固，易受外邪尤其是湿邪入侵，更伤脾胃;气血不足，卫外不固为痹证发生的重要内在致病因素，此时机体御邪功能不济，善感风寒湿邪，风寒湿邪入侵机体发而致病，同时机体气血生化乏源、卫外能力又下降，进而导致疾病发展迅速，病情加重。痹证多因平素营卫俱虚，气血不足，脾胃肝肾亏损，易感风寒湿热等外邪，病久痰浊瘀血胶着，进一步加重内虚，导致虚实夹杂，缠绵难愈。痹证主要采用祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾、健脾和胃等方法综合治疗。在痹证治疗中配伍补气养血健脾之品为主，兼以补益肝肾、强筋健骨，从而达到温阳固本作用。

2 五味温通除痹胶囊配伍规律

2.1 桂枝、淫羊藿为君 桂枝乃温通经脉之代表药，治痹攻补兼施，性发散、升发，对机体有支持、强壮的作用。桂枝有效成分桂皮醛有通过调控固有免疫应答进程进而抑制滑膜炎性反应的作用[5]。淫羊藿尤以治疗腰膝酸软、风湿痹痛、半身不遂、四肢不仁为佳。淫羊藿与桂枝同性同味，本方兩者配伍则温阳化气。桂枝辛温升散，调和营卫，温通经脉，温助阳气，走四肢而利痹痛。淫羊藿归肝肾经，能散寒止痛通关节，温阳通络除痹。两者组合以温阳、祛寒湿。淫羊藿苷在保护软骨下骨的同时，还可抑制炎症因子所致的滑膜炎症反应，缓解关节炎所致疼痛等症状[6]。

2.2 片姜黄为臣 片姜黄配桂枝可治风寒湿痹肩臂疼痛者。桂枝善于温通血脉，既可舒筋脉挛急，又能利关节壅阻，内通脏腑，外达肢节，助片姜黄活血止痛。片姜黄破血行气，助桂枝通达阳气，温经散寒，活血通脉，治上下关节凝滞、痹着疼痛等证。片姜黄含有的单萜类、姜黄素类化合物具有较好的抗氧化、抗炎等功效。姜黄素作为姜科植物提取物的主要成分，从多个环节影响类风湿关节炎及骨关节炎的炎症反应，广泛应用于治疗类风湿关节炎、骨关节炎导致的关节疼痛等[7]。

2.3 茯苓为佐 茯苓利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津;祛湿则逐水燥脾，补中健胃。以其味有微甘，故曰补阳。茯苓与桂枝配伍，助阳化气行水。桂枝甘温，中可温扶脾阳，以助健运;下可温助肾阳，蒸腾气化，有温运痰饮、蒸化水气之功。茯苓甘补淡渗，健脾助运，利水渗湿，且补而不峻，利而不猛。桂枝配伍茯苓，共奏助阳蒸腾气化、运脾消痰行水之功，常用治痹证见脾虚失运、湿盛痹阻之证。茯苓有效成分之一茯苓总三萜能降低体液免疫反应模型小鼠血清溶血素和白细胞介素（IL）-4的水平[8]。

2.4 黄芩为佐使 黄芩在本方中调和诸药，并制约桂枝、淫羊藿、片姜黄的辛温过度。本方在大队温通药物中加寒凉之黄芩，可清热燥湿，祛风除痹。目的主要是防止药物温热之性太过，不利于消除病邪;或是利用药物之性纠正病邪之偏，从而达到阴阳平衡之态。此法既是刘健遵循中医辨证论治思维的体现，又是对方证配伍的理练。寒热并用，辛苦共施，全方温通而不伤阴，清热而不碍邪，用其“长”防其“短”，即发挥主药直达病所而治其病之长，佐以清热之品以防燥热伤阴之弊，故祛邪不伤正，愈病不损身。黄芩苷可抑制关节炎大鼠炎症，抑制炎性细胞因子的产生[9]。

3 五味温通除痹胶囊治疗痹证临床、基础研究

3.1 临床研究 五味温通除痹胶囊应用于临床安全且疗效显著。通过对1658例骨关节炎患者健脾化湿、补肾通络方药运用的队列研究发现，五味温通除痹胶囊在骨关节炎缓解期使用频次较多，且五味温通除痹胶囊通过与薏苡仁、红花等健脾化湿、补肾通络中药的合理配伍，可降低骨关节炎患者终点事件的发生[10]。对类风湿关节炎患者健脾化湿通络方药应用的队列研究发现，五味温通除痹胶囊联合新风胶囊、茯苓、川芎等为代表的健脾化湿通络方药，可降低类风湿关节炎患者终点事件发生[11]。通过对323例强直性脊柱炎患者终点事件发生情况队列研究发现，五味温通除痹胶囊干预是强直性脊柱炎患者终点事件发生的相关因素，五味温通除痹胶囊治疗能够减少强直性脊柱炎终点事件的发生率[12]。五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸能显著上调督寒型强直性脊柱炎外周血调节性T细胞表达，有效改善强直性脊柱炎患者临床症状[13]。

3.2 基础研究 研究发现，五味温通除痹胶囊能显著降低大鼠继发性足趾肿胀度、多发性关节炎指数、血清丙二醛、一氧化氮水平，升高超氧化物歧化酶水平。病理结果亦发现，五味温通除痹胶囊能够减轻大鼠关节病理损伤程度。五味温通除痹胶囊还能明显抑制IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α的表达，升高IL-4、IL-10的水平[14-15]，说明五味温通除痹胶囊与其能调控细胞因子网络平衡有关。通过观察五味温通除痹胶囊对佐剂性关节炎大鼠自噬蛋白表达的影响发现，五味温通除痹胶囊可显著升高Beclin-1、LC3-ⅡmRNA和蛋白的表达水平[15]。五味温通除痹胶囊还可降低PI3K、AKT、p-AKT、mTOR、p-mTOR、p70s6、p-p70s6的水平，说明五味温通除痹胶囊可抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路，上调佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞自噬活性，减轻关節软骨损伤[16]。

4 小 结

总之，五味温通除痹胶囊既能疏风散邪、清热除痹于上（桂枝、黄芩），又能活血破瘀、行气止痛和中（片姜黄），还可温肾强骨、利水渗湿于下（淫羊藿、茯苓），故五味温通除痹胶囊对全身痹痛均可使用。通过对五味温通除痹胶囊的解析，以期更好地指导临床用药。

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收稿日期：2019-07-23;修回日期：2019-09-20