肺内单发微结节的CT 诊断及临床治疗原则

吴清峰

（临沂市中医医院影像科 山东 临沂 276003）

随着高清螺旋CT 扫描技术进步，分辨率越来越高，清晰度也逐渐提高，越来越多的肺内微结节被发现。肺内微结节是指直径小于10mm 的结节，由于结节比较小，定性比较困难，给临床治疗带来一定难度。因此通过对微结节CT 征象的分析，定性其良恶性，对于临床治疗有重要意义。

1 材料与方法

通过回顾性分析60 例经手术病理证实的肺内单发微结节的CT 图像，其中恶性结节48 例（包括32 例原位癌、16 例腺癌）（见图1），良性结节12 例（包括10 例炎性结节、2 例错构瘤）（见图2），病例均采用德国西门子公司多排螺旋CT Somatom 扫描，层厚2mm，120kV，280mAs，图像窗中心为-414Hu，窗宽为1482Hu，获得高清晰CT 图像，对其大小、形态及密度等进行分析。

图1 恶性微结节

图2 良性微结节

2 结果

60 例肺内单发微结节直径约5-10mm 不等，48 例恶性微结节中，边缘毛糙不整，密度不均，其中有40 例见微分叶征，约占83.3%；46 例见细毛刺征，约占95.8%；35例见胸膜牵拉征，约占72.9%；实性结节30 例，磨玻璃结节12 例，部分实性结节（内可见空泡征）6 例。12 例良性结节边缘光整，密度均匀，其中有3 例可见微分叶征，占25%；未见细毛刺征；4 例见胸膜牵拉征，占33.3%；10例为实性结节，2 例为磨玻璃结节。

3 讨论

肺内单发微结节患者，一般无临床症状，多数由于体检发现，多排螺旋CT（层厚2mm 扫描）可以清楚的发现肺内小于10mm 的微结节，由于微结节病灶比较小，在CT引导下经胸壁针刺肺活检的操作难度也较大，且有一定比例的气胸、出血等并发症，所以通过无创伤性影像学检查早期明确肺内微结节良恶性的诊断具有重要的临床意义，其在胸部CT 图像上的内部结构、边缘特征和周围征象等是判断微结节良恶性的主要依据。良性微结节边缘光滑规整，边缘清晰、锐利，大多密度均匀，良性结节多为炎性结节、错构瘤或肺内小淋巴结。恶性微结节大多边缘毛糙不整，密度不均，边界模糊，并见细毛刺征、微分叶征、胸膜牵拉征及空泡征、血管集束征等。在形态上看，微分叶征的出现，主要是肿瘤生长不均衡导致的，约83.3%恶性微结节有微分叶征，良性微结节也可出现微分叶征，约占25%，可见微分叶征是判断良恶性微结节的重要征象。细毛刺征表现为结节边缘放射状线条影，多为小于2mm 的细毛刺，其病理基础是瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润形成，约95.8%的恶性结节有此征象，良性微结节几乎没有此征象，可见细毛刺征的出现对于鉴别良恶性微结节具有重要意义。胸膜牵拉征为病灶与胸膜间的线状高密度影，是瘤细胞浸润肺间质，延伸至胸膜而形成，约有33%良性结节出现胸膜牵拉征，约有72.9%的恶性微结节出现此征象。另外，有的恶性微结节中还可见空泡征及血管集束征，空泡征为微结节中夹杂的小点状透亮影，为细小支气管或肺泡的残留；血管集束征为周围增粗的血管向结节集中。结节的大小与其良恶性具有一定的相关性，国内相关研究发现直径≤5mm 的肺结节恶性发生率极低，大约在1%左右，而直径在5 ～10mm 的结节的恶性发生率在6 ～28%。通过微结节的CT 征象分析，对于判断其良恶性具有重要价值，但是通过文献统计，约21%的恶性结节也可以出现边缘较光整的征象，10 ～25%的良性结节也可见细毛刺，轻度分叶。密度均匀大多是良性结节的CT 征象，但是20%的恶性结节密度也可出现密度均匀的征象。因此，在明确肺内单发微结节良恶性的诊断上，除了其CT 征象外，还应结合其他实验室检查及临床症状。在临床治疗上，对于恶性微结节可以及早手术，以免延误病情，众所周知，如果能在早期对于恶性微结节做手术切除，则能明显提高病人的生存率，预后将大大改善，有的可以达到100%的治愈。对于良性微结节，可以随诊观察或保守治疗。对于微结节病灶不能及时做出定性诊断时，可以应用CT 短期复查观察结节生长变化，5 ～10mm 小结节根据风险高低1 ～6 个月复查，有长期吸烟史、肺癌家族史定位高风险，随访1 ～2 个月复查，直径不变者，继续3 ～6 个月随访；＜5mm 者，根据风险高低6 ～12 个月复查，直径不变者，继续6个月定期随访。