感染科患者多重耐药菌感染及危险因素分析*

□ 陈巧玲 CHEN Qiao-ling 王晓飞 WANG Xiao-fei 蒋丽娟 JIANG Li-juan 刘钧艳 LIU Jun-yan

多重耐药菌(Multidrug-resistant bacteria，MDRB)是病原菌对三类或三类以上抗菌药物同时耐药，常见的MDRB包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种、多重耐药结核分枝杆菌等[1]。随着抗菌药物的广泛使用，发生MDRB感染的患者明显增多，MDRB耐药性强，可引起交叉感染，很难控制，容易反复，是引起住院患者院内获得性感染的主要原因，已成为威胁住院患者健康的棘手问题[2]。MDRB感染多集中于老年科、重症监护室、呼吸内科等，文献报道感染科MDRB感染的研究较少，为此，本研究对感染科发生医院感染的236例住院患者进行回顾性分析，分析MDRB的分布及其相关危险因素。

资料与方法

1.一般资料。选取2016年1月至2019年3月在台州医院感染科收治的7872例住院患者作为调查对象，其中发生医院感染的患者有236例，病例纳入标准：(1)均为感染科病例；(2)均符合医院感染的诊断标准[3]；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。236例医院感染病例中，男129例，女107例；年龄21～75岁，平均53.72±8.94岁；根据MDRB感染诊断标准，将其分为MDRB感染组95例、非MDRB感染组141例。

2.调查方法。对感染科发生医院感染的236例住院患者进行回顾性调查，收集采用全自动微生物检测仪及药敏系统进行耐药菌种鉴定并检测抗菌药的最低抑菌浓度和药敏试验的相关数据。MDRB感染诊断标准参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》[4]。收集的主要资料包括性别、年龄、基础疾病(心脑血管疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病等)、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝衰竭、脓毒血症、脑炎、手足口病、登革热、蜱虫病、肠炎等)、低蛋白血症、手术、气管插管、机械通气、中心静脉置管、留置导管、肠外营养、使用糖皮质激素、广谱抗菌药物种类、抗生素使用时间、住院时间、多重耐药菌感染情况及其耐药菌检出情况。

3.统计学方法。应用SPSS20.0进行数据统计，单因素比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归法，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1. MDRB检出情况分析。感染科发生医院感染的236例住院患者中，95例为多重耐药菌感染，MDRB感染者占40.25%。95例多重耐药菌感染病例中，大肠埃希菌37例(38.95%)、肺炎克雷伯菌25例(26.32%)、金黄色葡萄球菌17例(17.89%)、鲍曼不动杆菌11例(11.58%)、铜绿假单胞菌3例(3.16%)、阴沟肠杆菌阴沟亚种2例(2.11%)。

2.影响MDRB感染的单因素比较分析。单因素分析结果显示，影响MDRB感染有统计学意义的因素包括年龄、基础疾病、低蛋白血症、手术、机械通气、中心静脉置管、留置导管、广谱抗菌药物种类、抗生素使用时间、住院时间(p＜0.05)，见表1。

表1 感染科患者MDRB感染的单因素分析[n(%)]

3.影响MDRB感染的多因素分析。以患者是否发生MDRB感染为因变量(非MDRB感染=0，MDRB感染=1)，将单因素分析有统计学意义的10个因素作为自变量，采用多因素logistic回归分析，其纳入和剔除标准分别为0.05、0.10。影响MDRB感染的危险因素包括年龄、基础疾病、手术、中心静脉置管、留置导管、广谱抗菌药物种类、住院时间等，见表2。

表2 感染科患者MDRB感染的多因素logistic回归分析

讨论

1.感染科MDRB分布及其危险因素分析。本研究显示，236例医院感染病例中，MDRB感染者占40.25%，检出病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌为主，这与葛芳等人[5]报道的MDRB感染者占42.04%和耐药菌分布较为接近。本研究多因素分析结果显示，以下因素是影响MDRB感染的危险因素：(1)年龄与基础疾病：超过50%的MDRB感染病例年龄≥60岁，老年患者由于身体机能和免疫功能下降，加上罹患多种基础疾病，会进一步降低患者的免疫力，使用广谱抗菌药物的机会也越多[6]，这使得老年患者更容易发生MDRB感染。(2)手术：有手术的患者在围手术期容易发生应激反应，生理和心理应激可抑制免疫细胞(T淋巴细胞、NK细胞)的功能，使其数量减少且活性减弱，而且手术创伤越大，对患者的免疫抑制作用就越强[7]，越容易发生MDRB感染。(3)中心静脉置管和留置导管：这些均是侵入性操作，侵入性操作易破坏患者的皮肤和黏膜屏障，而且会损害患者的防御系统，并把致病病原菌尤其是耐药菌带入机体内导致外源性感染，如导管引起的血流性感染、导尿管引起的泌尿道感染、机械通气引起的呼吸机相关性肺炎等[8]。(4)广谱抗菌药物种类：抗菌药物的滥用也是引起MDRB感染的高危因素，多种广谱抗菌药物的长期联合使用，容易导致患者体内菌群失调、二重感染[9]，这也增加了耐药菌株入侵和感染的机会。(5)住院时间：由于MDRB在病房环境中广泛存在，而且病原菌可长时间定植在皮肤、黏膜、日用品上，住院时间越长，患者发生交叉感染和MDRB感染的机会就越大，再加上住院期间侵入性检查和治疗，抗菌药物治疗的时间就越长，患者获得MDRB的风险也越大[10]。

2.感染科MDRB感染的对策分析。根据感染科MDRB感染的特点及其危险因素，建议采取以下预防措施：(1)健全MDRB感染防控的相关制度，提高医护人员对MDRB感染防控、隔离等方面的知识掌握程度，加强住院患者有关MDRB的宣教工作。(2)重点关注基础疾病较多、基础免疫功能较差、体质较弱、危重症、长期住院、多种救治措施等易感人群[11]，加强易感人群的基础疾病、感染性疾病的治疗和护理，定期对病房环境进行消毒，防止病房交叉感染。(3)做好医疗器械的消毒和管理工作，对于侵入性操作应严格把握操作指征，严格执行无菌操作流程，减少医源性引起的交叉感染。(4)严格执行抗菌药物合理使用的相关规定，落实好住院患者抗菌药物分级管理制度，做到合理、正确使用各种抗菌药物，避免长期联合使用广谱抗生素，对于已发生医院感染的患者，应进行药敏试验，根据试验结果选择针对性抗生素。(5)提高住院患者医院感染的防护意识，除了对患者加强感染宣教，让其认识到MDRB感染的危害性，还要争取患者的密切配合，如病房通风、合理用药、健康饮食、戒烟限酒、保持个人卫生、适当锻炼等。

综上所述，感染科医院感染患者中具有很高的MDRB感染率，其高危因素为高龄、基础疾病多、手术、侵入性操作、不当使用抗菌药物及住院时间长，针对上述危险因素，采取预防措施，降低MDRB感染率。