体外循环下心脏手术儿童呼吸机相关肺部感染状况研究

和东阳，吴跃伟，翟 波

郑州大学附属儿童医院·河南省儿童医院·郑州儿童医院，郑州 450000

先天性心脏病是指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的情形。先天性心脏病发病率较高，占出生活婴的0.4%～1.0%，临床主要表现为生长发育差、感冒、反复呼吸道感染。目前治疗先天性心脏病的主要手段是实施手术，但由于幼儿免疫功能低下，生长发育较慢，体外循环（cardiopulmonary bypass， CPB）使其不易耐受，从而导致呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）术后并发症的发生［1］。为提高婴幼儿患儿的生存率，有效预防、明确诊断VAP，郑州大学附属儿童医院选取2014于年9月—2015年12月间接受治疗的453例患儿资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取于2014年9月—2015年12月间在我院小儿心外科PICU治疗的先天性心脏病患儿453例，全部患儿术前体温正常、白细胞总数及分类正常、临床无肺部感染征象，术中行气管插管， CPB下行心脏手术后继续机械通气（机械通气时间在48 h以上）。其中有62例被诊断为VAP患者。按照是否发生VAP分为实验组和对照组，实验组：62例，其中男38例，女24例，平均年龄（2.1±2.0）岁，平均体重（7.4±3.5）kg；对照组：391例，其中男202例，女189例，平均年龄（2.0±2.2）岁，平均体重（7.1±3.6）kg。两组患儿的年龄、体重等数据差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 病原菌检测方法：病原学诊断全部病例均采用一次性集痰器从下呼吸道采集分泌物标本，从气管导管处插入无菌吸痰管，从下呼吸道抽出分泌物进行细菌培养，严格按照无菌原则完成上述操作，所取标本均立即送检。

1.2.2 VAP的发生率及与CPB时间的关系探究方法：按照CPB长短将实验组患儿分为4小组，分别为A：0～60（min）；B：60～120（min）；C：120～180（min）；D：＞180（min）四组，D组数据与A三组数据进行比较。

1.3 VAP诊断标准

VAP诊断标准参照中华医学会2013年制定的《医院获得性肺炎诊断、预防和治疗指南》。

1.4 观察指标

体外循环下心脏手术儿童呼吸机相关肺部感染状况参考术后VAP发生率、病原菌分布及构成比、主要病原菌的耐药性及VAP发生的危险因素分析。

1.5 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析和处理。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用单因素分析先心病术后VAP发生的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP的发生率及与CPB时间的关系

随CPB时间延长， VAP的发生率提高，实验组A与B、C、D组对比数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CPB时间与术后VAP发生率对比

2.2 实验组62例患儿75株感染菌株分布情况

实验组62例VAP患儿中共有75例感染菌株，其中革兰阴性菌构成比68.0%，革兰阳性菌构成比21.3%，真菌构成比10.7%，见表2。

表2 感染菌株分布情况

2.3 主要革兰阴性菌的耐药性分析

VAP患者革兰阴性菌中对阿莫西林的耐药性最强，对环丙沙星的耐药性较差，见表3。

表3 革兰阴性菌的耐药性分析 株（%）

2.4 单因素分析VAP发生危险因素

对比两组数据可知，实验组患儿较对照组患儿的白蛋白水平高、机械通气时间长，气管插管次数多、体外循环时间长，两组数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患儿镇痛时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

VAP是机械通气最常见的并发症，相关学者证实VAP病发率为8%～28%，病死率为24%～50%。随着现代技术的进步和发展，越来越多的人选择早些治愈先天性心脏病，但由于婴儿自身免疫力低，体外循环下心脏手术使婴儿自身受到的损伤较大，很容易导致VAP的病发，且VAP病情发展迅速，如果无法及时预见其发生，或抗生素选用不当、错过治疗的最佳机会，将使患儿病情急转直下，导致婴儿的直接死亡［2-3］。因此探究体外循环下心脏手术儿童呼吸机相关肺部感染状况，为VAP患者的预见、治疗具有重要的意义。

表4 单因素分析VAP发生危险因素 例（%）

本研究发现随CPB时间延长， VAP的发生率提高，实验组A与B、C、D组对比差异具有统计学意义，考虑到CPB时血液与外源性材料的接触会导致炎性因子水平升高、激肽系统激活，从而造成组织缺血、水肿，自由基、蛋白水解酶、内皮素等细胞因子的释放会破坏肺血管的舒缩功能和组织通透性、使机体正常的屏障功能消失，使VAP患者发生率提高，此结论与相关学者的研究相似［4-5］。

实验组患儿感染菌株主要为三种菌株分别是革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌，所占的比列分别为68.0%、21.3%、10.7%，表示患儿肺部的感染菌株中革兰阴性菌所占比重较大，结果，原因考虑与使用抗生素时间过长、基础疾病严重等因素有关，此结果与文献报道相符［6-7］。本研究选取了头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶等5种一般治疗的抗菌药物，其中阿莫西林为VAP耐药性最高的抗菌药物，环丙沙星的耐药性相对较低，有关学者认为，抗菌药物耐药性较高可能与临床大量使用或此类抗生物使用不当、过度医疗有关；抗菌药物耐药性较低可能与地理位置、环境、感染途径、抗菌药物使用习惯等有关［8-9］。

本次试验抽取了两组的白蛋白水平、机械通气时间、气管插管次数、CPB时间、镇痛时间等指标作为研究引起婴儿肺部感染的主要CPB因素，其中两组的白蛋白水平、机械通气时间、气管插管次数、CPB时间等差异具有统计学意义，而两组镇痛时间的差异无统计学意义，因此，白蛋白水平高、机械通气时间长，气管插管次数多、CPB时间长的先天性心脏病患儿更易感染VAP，此结果与张振坤等［10］研究结果相似。考虑到机械通气的时间越长，气管插管次数的次数越多，越容易损伤咽喉部，破坏气道的生理防御屏障，从而带给患儿的细菌越多，患儿受感染的可能性会随之增加。有研究证实［11］，CPB及主动脉阻断时间越长，会延长术后机械通气时间，从而间接增加了VAP发生的风险。实验组治愈率高于对照组，考虑到实验组为VAP患者，免疫力较对照组偏低的缘故所致。于是，对于先天性心脏病的婴儿患儿应避免插管次数的增多，缩短机械通气、CPB时间，及时关注、预测，做到早预防、早治疗，从而降低VAP的病发率。

综上所述，体外循环下心脏手术儿童呼吸机相关肺部感染与CPB时间有一定程度的联系，肺部感染的菌株主要为革兰阴性菌，其耐药性普遍较高，在临床治疗中应合理、明确地选用相应抗生素，同时加强对VAP的预防，做足保护措施，降低VAP的病发率。