日常生活移动训练在脑卒中偏瘫患者中的应用

冉 芳 付伟峰

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

脑卒中偏瘫是脑卒中患者的常见症状，是指相同侧面肌、上下肢、舌肌下部的运动障碍，其中轻度偏瘫患者尚能活动，但步行时往往下肢伸直，上肢屈曲，瘫痪下肢走一步划半个圈，即偏瘫步态。严重偏瘫者常卧床不起，丧失正常生活能力。根据临床表现，脑卒中偏瘫可分为4种表现类型，即轻偏瘫(轻微偏瘫的情况下，如进行偏瘫的早期，或一过性偏瘫发作间隙期，瘫痪轻微，若未仔细检查易出现遗漏)、弛缓性偏瘫(相同侧上下肢体随意运动障碍，并可伴有明显的肌张力降低，明显随意肌麻痹，不随意肌可不出现麻痹，如膀胱肌、胃肠运动等均无障碍)、痉挛性偏瘫(通常由弛缓性偏瘫进展而来，存在明显的肌张力增高，其中下肢屈肌群与上肢伸肌群瘫痪明显，肌张力上升，所以下肢表现为伸直，上肢表现为屈曲，手指呈屈曲状态，将手指被动伸直存在僵硬抵抗感)、意识障碍性偏瘫(表现为突发性意识障碍，或伴有偏瘫，眼与头各一侧偏斜)。目前，一些研究认为脑卒中偏瘫与中枢神经损伤有关，主要表现为反应与平衡姿势控制能力减退，即躯体姿势控制能力、平衡能力与步行能力障碍，给其健康与生活质量带来了巨大的影响[1-2]。目前，如何采用有效的康复手段增强脑卒中偏瘫患者运动与神经功能，促使其回归家庭与社会已成为临床学者研究的重点[3]。运动疗法是一种新型的促康复护理方案，该方案主要针对各类型中枢性运动障碍性疾病患者，所以现已在脑卒中患者中得到了广泛的应用。现阶段所实施的运动疗法主要是在物理治疗中运用躯体运动、按摩、牵引或借助器械的运动等力学因素，以便改善患者的临床症状或肢体功能。然而，基于脑卒中偏瘫患者日常生活环境的移动训练研究相对较少[4]。本研究选择2018-05—2019-05郑州大学第一附属医院80例脑卒中后偏瘫患者作为研究对象，在日常生活活动能力训练的基础上结合移动训练，通过强化环境因素干预措施，以期改善其肢体功能、神经功能与日常活动能力，保障患者的康复效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2018-05—2019-05郑州大学第一附属医院收治的160例脑卒后偏瘫患者作为研究对象，所有病例资料均完整，符合纳入标准与排除标准。按照随机数字表法将上述患者进行随机分组，即对照组80例，研究组80例。其中对照组男45例，女35例；年龄48～78(62.4±4.5)岁；病程20～45(32.5±4.2)d；其中缺血性脑卒中58例，出血性脑卒中22例；偏瘫侧为左侧42例，右侧38例；Holden步行功能分级为3级25例，4级45例，5级10例；简易智力状态检查量表(MMSE)评分为22～27分，平均(24.5±1.6)分。研究组男44例，女36例；年龄48～77(62.6±4.3)岁；病程20～44(32.6±4.3)d；其中缺血性脑卒中57例，出血性脑卒中23例；偏瘫侧为左侧41例，右侧39例；Holden步行功能分级为3级24例，4级45例，5级11例；MMSE评分为22～27(24.4±1.6)分。2组在性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧、Holden步行功能分级、MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2纳入标准(1)经MRI与颅CT检查证实；(2)首次发生脑卒中；无严重认知功能障碍、神经清楚、生命体征与病情稳定；(3)病程<3个月；(4)无其他影响训练或肢体功能的疾病史；Holden步行功能分级≥3级；(5)无头晕等影响平衡功能的症状表现；(6)本次研究方案已告知患者或其家属知情同意书；(7)本院伦理委员会已对本次研究内容进行审核，批准研究。

1．3排除标准(1)严重心肺功能不全及其他可能影响训练的疾病；(2)视觉、听觉与语言功能障碍，或者交流困难、认知障碍、昏迷；(3)有精神疾病史。

1．4方法2组患者均接受常规饮食指导、心理护理、用药指导与健康教育。对照组采取常规康复训练，包括：良肢位摆放、下肢关节活动度维持性训练、桥式运动、肌力训练、重心转移训练、起立训练、站坐位平衡训练、常规步态训练(各方面转身、平地步行训练、交叉步行走、侧方行走、上下楼梯等)、功率自行车训练等，1次/d，60 min/次，每周训练5 d，持续训练3个月。研究组在此基础上采取日常生活移动训练，即根据患者生活的环境，包括不同路面(如草地、狭窄通道、斜坡、停车场、电梯、楼梯等)，拥挤、嘈杂的环境(如挂号处、收费处、门诊大厅等人流量多的区域等)等进行移动训练，具体方法如下。(1)维持平衡：患者保持站立位与坐位，护理人员在患者不同体位状态下以不同力量、不同方向推动患者，患者身体抵抗不同方面的推动力，并通过肢体不同方向的伸展反应或以踝关节、膝关节、髋关节的活动完成跨步动作，保持身体平衡。(2)传递物品：采用不同方向、不同姿势且尽量远的进行物品传递；在软垫与硬质地板踮脚尖、单足站立、脚跟或半蹲姿势，向不同方向进行姿势控制与极限伸展。(3)姿势控制与步行控制：在不同环境人群中进行姿势控制与步行训练，其中步行时不断改变方向或速度，以免出现碰撞；持物步行；脚跟对脚尖直线行走；步行时传递或接收不同方向的物品。(4)平衡反应：在台阶、斜坡、楼梯等不同路面进行平衡反应训练；(5)健患侧交替训练：设置不同高度与方向的障碍物，协助患者进行跨越训练，并以转移过程停顿与蹲起拾物等方式进行姿势控制。训练期间由专业人员给予监督与指导，保证训练的效果与安全，1次/d，60 min/次，每周训练5 d，持续训练3个月。

1．5观察指标(1)对比2组患者干预前与干预3个月时以下指标的变化。①神经功能：通过美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)对患者神经功能予以评价，量表中项目涵盖内容包括：忽视、感觉、语言、肢体共济失调情况、视野、意识水平、构音障碍、面瘫、上下肢运动、凝视，分值越高说明神经功能缺损问题越重。②肢体功能：采用肢体运动功能量表(Fugl-Meyeras-sessment，FMA)进行评价，量分评分项目包括上肢坐位活动、坐位活动与下肢俯卧位功能，评分越高说明肢体功能越佳。③日常活动能力：采用日常生活活动能力(Barther lndex，BI)指数进行评价，指数评分项目包括进食、洗澡、大小便控制、修饰、穿衣、如厕、行走(平地)、床椅转移、上下楼梯，评分越高说明日常活动能力越佳。(2)自拟护理满意度评价表，对比2组患者对于本次护理服务的满意度。量表包括护理技术、康复效果、护理态度、主动服务意识，满分为100分，其中90～100分为满意，70～89分为基本满意，70分以下为不满意。总满意率=(满意+基本满意)/总例数×100%。量表信度：Cronbach'sα系数为0.90～0.92；重测信度组内相关系数(ICC)为0.78～0.89。效度：该量表适合患者理解和填写，代表性好，专家评定内容效度指数(CVI)为0.84。

2 结果

2．1 2组干预前与干预3个月时神经功能评分对比2组干预前NIHSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后NIHSS评分均低于干预前(P<0.01)，其中研究组NIHSS评分低于对照组(P<0.01)。见表1。

2．2 2组干预前与干预3个月时肢体功能评分对比2组干预前FMA分值对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组FMA分值均高于干预前(P<0.01)，研究组分值高于对照组(P<0.01)。见表2。

表1 2组干预前与干预3个月时神经功能评分对比 (分，Table 1 Comparison of neurological function scores before and 3 months after intervention in 2

2．3 2组干预前与干预3个月时日常活动能力评分对比2组干预前BI分值对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组BI分值均高于干预前(P<0.01)，研究组BI分值高于对照组(P<0.01)。见表3。

2．4 2组患者对于本次护理服务的满意度对比研究组患者对于本次护理服务的总满意率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者干预前与干预3个月时肢体功能评分对比 (分，Table 2 Comparison of limb function scores before and 3 months after intervention in 2

组别n干预前干预3个月t值P值研究组8035.02±1.3861.55±1.80104.6200.000对照组8035.20±1.5848.23±1.3556.0790.000t值0.71052.950P值0.4790.000

表4 2组患者护理服务满意度对比 [n(%)]Table 4 Comparison of patient care satisfaction between the two groups [n(%)]

3 讨论

近年来，随着我国老龄化人口数量的增加，脑卒中的发病率也不断攀升[5-6]。虽然随着治疗技术的精进，脑卒中的病死率有所下降，但后遗症却给患者的健康与生活质量带来巨大的影响[7-8]。偏瘫是脑卒中患者的常见症状，现主要采用康复训练等方法促进患者功能恢复，使其重返家庭与社会，最大程度上提高日常生活活动能力[9-10]。然而，脑卒中后相应神经功能的恢复需要建立在大脑功能重组与大脑可塑性的基础上，所以需要实施早期、维持性、长时间的康复干预措施[11-12]。常规护理方案往往缺少系统性与持续性，致使患者无法在日常活动中得到有效的训练，所以康复护理效果存在一定的欠缺[13-15]。因此，探寻一种可靠的促康复护理技术保障患者的预后十分必要。

日常生活的移动训练是一种新型的运动疗法，其以患者所处的现实环境为核心，通过设计一系列功能性步态、姿势控制、平衡功能与日常生活活动能力等训练方案，以期改善患者的肢体功能，提高日常生活能力[16-17]。步行功能是患者日常生活中不可缺少的活动之一，虽然多数脑卒中偏瘫患者经过康复训练可以恢复步行能力，但能够在不同环境中独立步行的患者却不多见[18-19]。不同环境下步行是一种具有挑战性且复杂的活动，患者不仅要掌握步行的距离与速度，还需要适应相应的环境变化[20]。相较于传统的治疗室环境下康复训练，日常生活移动训练相对开放与复杂，其通过改变患者步行姿势、速度、上下台阶、斜坡行走、上下台阶等训练，可以提高其姿势控制能力与平衡反应能力[21-22]。同时，日常生活移动训练中还包含了更具有挑战性的训练内容，如活动时传递物品、未知环境中行走、跨越障碍物等，通过在开放环境中的一系列感官刺激，能够强化患者的平衡反应，不断调整躯体姿势，提高对现实环境的适应能力及肢体活动的独立性与稳定性。此外，多数基层医院受医疗资源的限制，康复护理措施普遍基于治疗室环境，且干预时间有限，患者在日常生活中无法实施有效的康复活动[23]。日常生活的移动训练则打破了常规康复护理的局限性，真正将康复方案带入到患者的日常生活中，进一步增强与巩固了康复护理效果。

本文研究结果显示，干预后2组神经功能NIHSS分值与肢体运动功能FMA分值均优于干预前(P<0.01)，其中研究组NIHSS评分与FMA评分优于对照组(P<0.01)。结果说明，日常生活的移动训练通过在现实环境中对脑卒中偏瘫患者进行动态化干预，可以有效促进其神经功能的恢复，提高肢体运动功能。日常生活能力是独立社会人最为重要的能力，且在一定程度上反应了生活质量，现已成为评价脑卒中患者康复效果的主要标志。本文研究中，干预后2组BI分值均高于干预前(P<0.01)，研究组BI分值高于对照组(P<0.01)。可见，日常生活的移动训练可以帮助患者适应日常生活环境，增强独立生活能力，保障日常生活功能。此外，研究组患者对于本次护理服务的总满意率为98.75%高于对照组90.00%(P<0.05)。实施日常生活移动训练的过程中，护理人员通过专业、全面的康复指导与照护，进一步拉近了护患之间的距离，继而提高了患者对于护理服务的评价。

总之，日常生活移动训练能够有效改善脑卒中后偏瘫患者的神经功能，促进肢体功能恢复，提高日常活动能力，值得临床应用。