高压氧联合标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑外伤临床观察

王金枝

菏泽市立医院，山东 菏泽 274000

随着我国社会经济的不断进步，城市化建设的推进，重型颅脑外伤发病率逐年升高，严重威胁患者生命安全，为患者家庭带来沉重经济负担[1-2]。重型颅脑外伤临床主要表现为脑疝、肢体运动功能障碍、意识障碍等，治疗难度高且预后差，且致死率高[3-4]。随着国内科学技术的不断进步，医疗水平的持续发展，临床就重型颅脑外伤疾病的认识不断加深，手术技术逐渐成熟[5-7]。目前，标准外伤大骨瓣减压术为临床主要对症治疗手段，但手术执行难度大，患者术后恢复不佳。笔者立足自身工作经验[8-10]，在标准外伤大骨瓣减压术基础上，采用高压氧疗法，以期进一步提升重型颅脑外伤临床疗效。

1 资料与方法

1．1一般资料纳入菏泽市立医院2017-01-2019-06重型颅脑外伤患者76例为研究对象，采用随机数字表法分为2组，对照组38例，行单一标准外伤大骨瓣减压术治疗，男女比例23：15；年龄23～75(46.82±10.74)岁；发病至治疗时间2～23(8.11±1.26)h；致病原因：交通意外18例，高处坠落9例，重物打击6例，其他5例；颅内血肿量22～93(17.82±4.18)mL。实验组38例，于对照组治疗基础上，加以高压氧行综合治疗，男女比例24：14；年龄25～76(47.37±11.02)岁；发病至治疗时间3～22(7.99±1.20)h；致病原因：交通意外19例，高处坠落9例，重物打击6例，其他4例；颅内血肿量21～91(17.66±4.13)mL。2组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，提示可予以对比研究。本次研究经我院伦理委员会批准。

1．2入组原则

1．2．1 纳入标准：(1)发病至入院时间<24 h；(2)明确头部外伤史；(3)知晓本次研究内容并自愿被纳入组，签署同意书；(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)[11]3～8分；(5)入院经系统检查，影像学支持。

1．2．2 排除标准：(1)患肿瘤疾病；(2)有重要脏器原发性病变；(3)认知功能障碍或精神类疾病者；(4)患全身严重感染性疾病；(5)手术治疗不耐受及高压氧治疗禁忌证者；(6)存在凝血功能障碍或合并高血压疾病者；(7)术前纠正难度大者。

1．3方法

1．3．1 常规治疗：密切关注患者生命体征变化，心脏骤停患者进行心肺复苏抢救，合并骨折患者固定患处，意识障碍患者予以降颅内压及脱水干预，大出血患者予以止血及补液治疗，呼吸功能表现异常者及时清理口鼻分泌物预防呼吸道阻塞。所有患者入院均接受常规治疗，包括抗感染、维持机体酸碱及水电解质平衡、止血、切开气管、神经营养、降颅内压等。

1．3．2 对照组：对照组于常规治疗基础上，执行单一标准外伤大骨瓣减压术：取上耳屏前10 mm颧弓上作切口，沿耳廓前方、上方与后方，直至顶骨结节前房，经正中矢状面与前房连线，在距矢状面约20 mm，将切口方向调整为与正中线平行，延伸至前额发际部位，建立骨窗。额底钻孔暴露，将蝶骨嵴外1/3切除，使骨窗扩大，做好颅内与硬膜下血肿的清除工作，同时清除脑部坏死组织，止血。合并急性脑梗出患者，将颞极、额极常规切除后，予以降压治疗，去骨瓣，常规安置引流管，硬脑膜减张缝合处理。

1．3．3 实验组：实验组于对照组原则基础上，给予高压氧干预：标准外伤大骨瓣减压术后10～14 d，予以高压氧治疗。加压至高压氧舱内压力达到200 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)(约20 min)，维持舱内压力，指导患者吸氧治疗，持续1 h，中途休息10 min，降压后将患者送离高压氧舱。指导治疗频率：1次/d，连续2次，高压氧治疗后间隔3 d，10次/疗程，持续治疗3疗程。

1．4观察指标(1)血尿指标(治疗前及治疗后90 d)：①尿肝性脂肪酸结合蛋白(L-FABP)；②胶质纤维酸性蛋白(GFAP)；③组织因子途径抑制物(TFPI-1)；④组织因子途径抑制物(TFPI-1)抗原；⑤碱性髓鞘蛋白(MBP)；⑥血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)。(2)神经功能缺损情况(治疗前及治疗后30 d)：采用脑卒中量表(NIHSS)评估患者治疗前后神经功能缺损情况，分值越低，神经功能缺损恢复越佳。(3)意识障碍情况(治疗前及治疗后30 d)：采用GCS评分评估患者治疗前后的意识障碍情况，分值越高，患者意识障碍恢复越佳。(4)意识恢复时间：意识分四个阶段，分别是清醒、嗜睡、昏睡及昏迷。当患者出现意识阶段好转一级，或可被唤醒、可执行简单指令、可回答简单问题，只需满足上述四项标准中其中一项，即评定为意识恢复。(5)随访6个月，随访结束后采用格拉斯哥预后评分评估患者预后情况，1～3分为预后差，4～5分为预后优。

2 结果

2．1 2组血尿指标比较2组治疗前血尿指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血尿指标中尿L-FABP、GFAP、MBP、NSE表达水平低于治疗前，TFPI-1、TFPI-1抗原表达水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且实验组治疗后的尿L-FABP、GFAP、MBP、NSE表达水平均低于对照组，TFPI-1、TFPI-1抗原表达水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组神经功能缺损评分及意识障碍评分比较2组治疗前NIHSS、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组NIHSS评分均低于治疗前，GCS评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且实验组治疗后的NIHSS评分低于对照组，GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组意识恢复时间及优差预后发生率比较实验组意识恢复时间短于对照组，预后优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组血尿指标比较Table 1 Comparison of hematuria in the two

表2 2组神经功能缺损评分及意识障碍评分比较 (分，Table 2 Comparison of neurological deficit score and consciousness score in the two

表3 2组意识恢复时间及预后比较Table 3 Comparison of recovery time and prognosis between 2 groups

3 讨论

重型颅脑外伤系临床危重症之一，具有较高病死率，病情进展迅速，临床治疗难度较大，尤其是合并颅内血肿、脑水肿、脑挫裂伤等高危患者，应尽快明确疾病，执行对症治疗，以争取最佳治疗时机，提升疗效[12]。

重型颅脑外伤疾病临床治疗原则为手术干预，骨瓣开颅术为主要治疗方法之一。但既往手术效果不佳，主要在于术中术野暴露面积较小，额极、颞极常规切除难度较大，治疗不当甚至易引发脑疝，压迫脑干，增加致死率，因此术中扩张术野极其重要，有助于提升手术安全性[13-14]。高压氧疗法可有效改善患者血液氧含量，纠正其脑部缺氧，促进细胞功能修复。同时，高压氧疗法还可清除疾病所致的氧自由基等活性物质，缓解脑部炎症反应，改善脑水肿情况，营养神经细胞，促进患者意识尽快恢复[15-16]。

GFAP作为一类骨架蛋白，主要表达于星形胶质细胞中。MBP参与机体中枢神经中髓鞘结构的构成与生理功能，可维持髓鞘功能稳定性。作为一类活动于神经系统的蛋白，NSE可于脑损伤早期短时间内出现[17-18]。当机体发生颅脑外伤，脑组织髓鞘与星形胶质细胞受损，令GFAP、MBP、NSE突破受损的血脑屏障进入外周血循环，因此血尿检查可有效检出上述指标异常表达情况，有助于临床评估患者神经系统缺损情况。高压氧疗法利用氧自由基清除作用，具有营养脑组织功效，可有效改善患者血GFAP、MBP、NSE表达水平[19-20]。

血TFPI-1属一类内源性抗凝蛋白，多来自内皮细胞，可启动外源性凝血，占TFPI的50%[26]。TFPI-1与其抗原在颅脑损伤病发早期含量较低，考虑其机制或与颅脑早期损害下人体内凝血机制发生异常相关。人体血液中纤溶系统与凝血系统皆被细胞因子与应激反应因子激活，患者血管内皮细胞功能随病情进一步的恶性进展呈弱化趋势。予以重型颅脑外伤者标准外伤大骨瓣减压术+高压氧综合治疗，有助于脑组织与血液屏障的恢复，令其脑部血管得以新生及重建，血管细胞功能获得显著改善，异常凝血症状得以纠治，改善TFPI-1与之抗原表达水平。L-FABP源于肝细胞，有助于游离脂肪酸的摄取与游离。重型颅脑外伤病情恶性进展下，人体游离脂肪酸的抗氧化与代谢有L-FABP参与其中，尿L-FABP含量越高，则提示患者疾病进展越不受控。

本研究显示，2组治疗前血尿指标、NIHSS评分、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组尿L-FABP、GFAP、MBP、NSE表达水平及NIHSS评分均低于治疗前，TFPI-1、TFPI-1抗原表达水平及GCS评分高于治疗前；且实验组治疗后尿L-FABP、GFAP、MBP、NSE表达水平及NIHSS评分均低于对照组，TFPI-1、TFPI-1抗原表达水平及GCS评分均高于对照组。实验组意识恢复时间短于对照组，预后优于对照组。

在重型颅脑外伤患者的临床治疗中予以标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗，有助于患者血尿指标水平改善，修复神经功能缺损，促进意识及早恢复，纠正患者意识障碍，有利于患者预后。