美国癌症联合委员会肿瘤分期手册第8版与第7版在下颌牙龈鳞癌T分期应用中的比较分析

李蕴蕴，杨昭阳，郭茹菲，李珊珊

(1．郑州大学第一附属医院口腔医学中心，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院病理科，河南 郑州 450052)

口腔鳞癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)是常见的口腔颌面部恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的3%[1-2]，其5 a生存率常低于50%[3-4]。准确的TNM分期不仅能够为包括OSCC在内的恶性肿瘤患者预后评估提供理论依据，而且对于治疗策略的选择以及治疗方案的制定也具有重要的指导意义[5]。2017年，美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和国际抗癌联盟共同更新并发布了肿瘤TNM分期手册第8版[6]。浸润深度是第8版口腔癌TNM分类分期中新增的指标。浸润深度不仅是评价肿瘤侵袭力的指标，也是预测颈部淋巴结转移的独立预后因素[7]。本研究比较分析了AJCC肿瘤分册第8版与第7版中的T分期对下颌牙龈鳞癌淋巴结转移的影响以及与肿瘤分化的关系，从而了解第8版唇和口腔肿瘤TNM分期中增加浸润深度的临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料来自2012年1月至2015年12月间郑州大学第一附属医院手术切除的下颌牙龈癌共104例，男69例，女35例。中位年龄62岁，年龄<60岁39例，≥60岁65例。对104例下颌牙龈癌重新阅片复核后确认所有入组病例均为鳞癌。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有随访患者或其直系家属均已签署知情同意书。

1.2 研究方法按照AJCC肿瘤分期手册第8版(唇和口腔肿瘤TNM分期)[6]及AJCC肿瘤分期手册第7版(唇和口腔肿瘤TNM分期)[8]的标准，重新对104例患者进行T分期。分析比较2个版本TNM分期对104例下颌牙龈鳞癌淋巴结转移的影响及其与肿瘤分化的关系。观察第8版中增加浸润深度作为T分期指标对口腔鳞癌生物学特性的影响及临床意义。第8版TNM分期：T1：肿瘤≤2 cm且浸润深度≤5 mm；T2：肿瘤≤2 cm且浸润深度>5～≤10 mm，或肿瘤>2～≤4 cm且浸润深度≤10 mm；T3：肿瘤>4 cm，或浸润深度>10 mm；T4a：肿瘤只侵犯邻近组织(如穿透上颌骨或下颌骨的骨皮质，或累及上颌窦或面部皮肤)牙龈原发肿瘤的骨、牙槽骨浅表侵犯并不足以分类为T4b；T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、颅底和(或)包绕颈内动脉。第7版TNM分期：T1：肿瘤最大径≤2 cm；T2：肿瘤最大径>2～≤4 cm；T3：肿瘤最大径>4 cm；T4a：肿瘤只侵犯邻近组织[如穿透上颌骨或下颌骨的骨皮质，侵入外附肌(颏舌肌、舌骨、腭舌肌和茎突)，或累及上颌窦或面部皮肤]；T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、颅底和(或)包绕颈内动脉。

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0分析数据，T分期与淋巴结转移或肿瘤分化程度的关系及2个版本T分期情况比较用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 104例下颌牙龈鳞癌患者的T分期情况第8版T分期(T1期:12.50%，T2期:29.81%，T3期:57.69%)相较于第7版T分期(T1期:32.69%，T2期:44.23%，T3期:23.08%)呈上升趋势，特别是T3期患者明显增多(χ2=27.734，P<0.001)。2个版本中均无T4期患者。见表1。

2.2 104例下颌牙龈鳞癌患者T分期与淋巴结转移的关系104例患者总的淋巴结转移率为23.08%(24/104)。第7版以T2期淋巴结转移率(36.96%)为最高，T1期(17.65%)次之，T3期(4.17%)最低(χ2=10.534，P=0.005)。第8版中T3期的淋巴结转移率较第7版明显增加(χ2=4.293，P=0.038)。见表2。

表1 104例下颌牙龈鳞癌患者的T分期情况 n(%)

2.3 104例下颌牙龈鳞癌患者T分期与肿瘤分化程度的关系依据第8版分期标准，T1、T2期以高分化为主(61.54%、54.84%)，T3期以中分化多见(61.67%)，并可见5例低分化患者(8.33%，P=0.049)。第7版T1、T3期以中分化为主(61.76%、62.50%)，T2期以高分化多见(54.35%)，T2、T3期可见低分化患者(2.17%、16.67%，P=0.006)。见表3。

表2 104例下颌牙龈鳞癌患者T分期与淋巴结转移的关系 n(%)

表3 104例下颌牙龈鳞癌患者T分期与肿瘤分化程度的关系 n(%)

3 讨论

AJCC肿瘤分期手册自1977年第1版问世以来，经历多次改版和数十年的临床实践，已成为各学科恶性肿瘤分期的重要依据，并且已被世界范围内的医务人员、研究者及肿瘤登记机构广泛应用。在第8版手册中，唇与口腔肿瘤章节部分明确了T、N分期指标等2大更新。更新的T分期中结合了肿瘤的浸润深度，更新的N分期中引入了淋巴结外侵犯。本文仅对T分期更新内容进行了探讨。

本研究收集了104例下颌牙龈鳞癌患者，比较分析了第8版T分期与第7版T分期对肿瘤生物学特性的影响，特别是对于临床诊治的指导意义。重点观察了T分期对淋巴结转移的影响以及与肿瘤分化程度的关系，这2个病理指标都反映了肿瘤的恶性生物学特性，特别是淋巴结转移。浸润深度虽然是评价肿瘤侵袭力的指标，但是有文献[7]报道，其也是预测淋巴结转移的重要独立因素。

本研究中依据第8版标准对104例下颌牙龈鳞癌进行T分期，104例中T1期12.50%，T2期29.81%，T3期57.69%，以T3期为主。依据第7版标准进行T分期，104例中T1期32.69%，T2期44.23%，T3期23.08%，以T2期更多见。2个版本均无T4期患者。与第7版相比，依据第8版进行的T分期是呈上升趋势的，表现为T1期患者减少和T3期患者增多，也就是说更趋向较晚期，特别是T3期患者明显增加。这与Inne等[9]的研究具有相同的趋势。

第7版中的T分期标准是基于原发肿瘤直径的大小，其仅反映了肿瘤原发灶的范围，对反映肿瘤深部浸润实际累及的情况并不能提供信息。第8版中新增了浸润深度指标，浸润深度能更好从解剖学层面反映肿瘤接近血管和淋巴管的程度，更准确预测肿瘤细胞进入淋巴管以及血源性扩散的风险，能更精确评价口腔鳞癌的预后情况[10]。在临床上，淋巴结转移是恶性肿瘤预后不良的一个重要指标，本研究的104例中，淋巴结转移率为23.08%。依据第8版标准T分期，分析了T分期与淋巴结转移的关系，T1期的淋巴结转移率为15.38%，T2期的转移率为25.81%，T3期的转移率为23.33%。T2、T3期的转移率比较接近，两者均稍高于T1期的转移率，但差异均无统计学意义。依据第7版标准T分期，T1期的淋巴结转移率为17.65%，T2期的转移率为36.96%，T3期的转移率为4.17%，其中以T2期转移率为最高，其次是T1期，T3期转移率最低，这一点似乎与肿瘤的恶性生物学特性有悖，文献普遍报道随着肿瘤T分期的增高，口腔癌颈部淋巴结转移的发生率显著增高[9-11]。本研究结果还显示，第8版中T3期的淋巴结转移率较第7版中明显增加。由此可见，第8版中增加浸润深度作为T3期的分期标准更具科学性及临床指导意义。

肿瘤的分化程度是衡量肿瘤恶性程度的一个重要的病理指标，也是临床评估预后的一个重要指标。在本研究的104患者中，高、中分化占了绝大多数。我们分析了T分期与肿瘤分化程度的关系，依据第8版标准，T1、T2期全部为高、中分化，无低分化患者，特别是T1、T2期均以高分化患者为主(T1期：61.54%，T2期：54.84%)，T3期患者以中分化为主(61.67%)，并有5例低分化患者，占8.33%。由此可见，随着T分期的增高，肿瘤的分化程度有降低的趋势。也就是说，肿瘤的恶性程度越高，肿瘤浸润越深。依据第7版标准，T1期患者以中分化为主(61.76%)，无低分化患者。T2期以高分化为主(54.35%)，其次是中分化(43.48%)，该期中低分化患者占2.17%。第7版中T3期也是以中分化为主(62.50%)，低分化患者占16.67%。这一版本中T3期也表现出相对分化更差的患者多见，但在T1期中是以中分化为主，T2期则表现为高分化为主，有些难以解释。但第8版中的T1、T2、T3期与第7版中各期相比，对肿瘤分化程度的影响均没有明显差异。

准确的TNM分期对口腔癌患者治疗策略的制定及治疗方案的选择具有重要的指导意义[5]，并且大量的文献[12-14]支持浸润深度测量对预后评价的重要性。新的TNM分期手册增加浸润深度作为分类分期指标，对于临床具有更好的指导意义，也对患者的预后评估提供了更加客观实用的数据依据。第8版根据大数据验证，将浸润深度引入唇和口腔肿瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的准确性和可重复性。但是，更新后的标准仍需接受临床实践的检验以进一步完善。