探讨经后路椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄的临床疗效

2020-06-12 07:52翁贞陈永杰张红庆邹永根
世界最新医学信息文摘 2020年41期
关键词:探查椎管椎体

翁贞,陈永杰,张红庆,邹永根

(1.四川省自贡市荣县人民医院骨科,四川 自贡;2.西南医科大学附属中医医院骨伤科手外组,四川 泸州)

0 引言

胸腰椎爆裂骨折是临床常见的疾病,目前临床上最常见的手术方式是经后路椎弓根螺钉内固定,恢复椎体高度,提供稳定支撑,从而缓解患者症状。对于椎管狭窄的爆裂骨折,有神经症状时往往需要进行椎管探查减压,但对于无神经症状的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄时,选择何种手术方式目前尚存争议。Danisa[1]等人认为对无神经症状的椎体爆裂骨折做预防性内固定和融合手术,能预防晚期椎体不稳定所继发性神经损伤以及结构不稳带来的一系列并发症,他认为手术有一定的优越性。但部分学者认为,单纯纵向撑开椎体、恢复椎体高度,借助后纵韧带等结构的力量复位,也能达到同样的手术目的,并且手术方式更为简单,创伤更小。本研究从2017 年5 月至2020 年3 月,我们采用经后路椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄患者32 例,取得了较为满意的效果,现报道入下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共32 例,男25 例,女7 例;年龄27~62 岁,平均46.4 岁。交通事故伤21 例,高坠伤7 例,重物打击伤3 例;骨折部位:T101例,T117 例,T1217 例,L123 例,L25 例,其中单个椎体骨折23 例,2 个及以上椎体骨折9 例。参照Wolter 外伤椎管狭窄分度法,其中12 例为中重度狭窄。所有患者后纵韧带均完整,未见分离骨折块、椎间盘组织单独于椎管中。

1.2 手术方式与研究方法

所有患者均采用全身麻醉。患者俯卧位,常规消毒后沿伤椎做脊柱后正中切口,暴露伤椎上下椎体上下关节突及横突基底部。根据伤椎情况植入椎弓根螺钉,利用撑开器复原椎体高度,利用后纵韧带的完整性回纳进入椎管的组织,同时达到减压的目的,术中X 线观察伤椎骨折形态变化。所有患者均未打开椎管探查或植骨。采用X 线比较术前、术后椎体前缘及中部高度及后凸Cobb 角,评估椎体复位情况,通过CT 检查手术前后椎管内狭窄情况,并记录手术前后VAS、DOI 评分,综合评定手术疗效。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0 软件进行分析。计量资料采用表示的独立样本t 检验;当(P<0.05)时差异具有统计学意义。

2 结果

32 例患者均获得随访,时间为10~24 个月,平均12.3 个月。2 例患者分别于术后7 天、18 天出现神经根压迫症状,下肢放射性疼痛,CT 检测考虑椎管狭窄导致,予以椎管探查减压后患者症状消失。其余患者均未出现神经压迫相关症状。其余患者术后3d及术后6 月椎体前缘及中部高度及后凸Cobb 角、VAS、DOI 评分、椎管前后径及横径与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),术后3d 与术后6 月各项指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 结论

胸腰椎爆裂骨折是临床上常见的脊柱损伤,发病原因主要为脊柱在轴向受巨大冲击,椎间盘内部压力增高,而上下终板为盘状软骨,边缘区较厚,而中央区较薄,终板爆裂后髓核由中央区进入椎体中,从而导致椎体爆裂骨折,破裂的骨折块及椎间盘进入椎管,造成椎管狭窄,进一步压迫脊髓或马尾,导致部分患者出现神经症状[1-2]。因此,椎体、椎间盘的形态及内部解剖结构是椎体出现爆裂骨折及椎管狭窄产生的结构基础。对于胸腰椎骨折的病人选择手术治疗或保守治疗尚存争议。目前大多数学者更趋向于积极手术。但选择何种治疗方式或选择何种手术方式应根据椎体骨折程度、脊柱的稳定性、椎管狭窄情况及有无神经压迫症状共同决定[3-5]。对于椎管狭窄程度较低,无神经症状的稳定性骨折,笔者更倾向于保守治疗。对于椎管狭窄但不伴随神经症状的患者,选择何种手术方式目前争议较大,是否减压及椎体内填充植骨成为争论的中心。

椎体爆裂骨折常伴随着不同程度的椎管狭窄,椎管探查减压恢复其矢状径能够使椎管空间得到释放,解除对脊髓和神经根压迫,但减压的同时会破坏后方椎板或椎体前方韧带,破坏脊柱稳定性结构,导致脊椎相对失稳,增加并发症出现几率。部分学者对于无神经症状的胸腰椎爆裂骨折主张不进行椎管减压,主要原因包括两点:一是部分患者后纵韧带未完全破坏,当椎弓根螺钉植入,撑开器扩张恢复椎体高度后,突出至椎管内的组织能够得到回纳,椎管空间得到释放,术后钉棒系统能为脊柱提供稳定的结构支撑,为骨折的愈合提供结构基础。另外的原因包括突出的组织造成的椎管狭窄可引发椎管重建,骨折早期患者无神经症状,随着手术干预,脊柱结构稳定之后,继发出现神经症状的可能性较小。除此之外,不开放椎管减压也减少了手术创伤,脊柱稳定结构得到更多保留,病人恢复时间缩短。Fidler[6]临床中发现未开放椎管探查椎管内组织的胸腰椎骨折患者术后椎管内骨折块被完全吸收,选择何种手术方式不能完全依靠影像学检查,病人的神经系统查体有时可靠程度更高。他们认为对于无神经症状或仅有较轻微的神经症状的胸腰椎骨折患者,可不对椎管进行探查减压,进行探查减压和不进行加压的患者术后症状改善程度无明显差异。Fontijne[7]等认为当椎管狭窄程度为1/4、3/4 时,胸腰段和腰段出现神经症状的几率分别为29%、48%。Willen[8]等认为椎管程度达50%才会引起脊髓或神经根受压迫进而出现相应神经症状,此时为椎管探查减压指征。但在临床工作中,部分病人椎管狭窄超过50%也没有出现神经症状。笔者发现爆裂骨折导致L2 以下超过50%椎管狭窄的患者也较多见,但部分患者没有出现马尾压迫的相应症状。国内部分学者将是否进行椎管减压的临界值定位为椎管占位超过40%。此次临床研究发现,对于无神经症状的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄患者,不减压单纯采用椎弓根螺钉内固定术能较好的恢复伤椎高度和维持脊柱的稳定性,部分患者术中椎管狭窄能得改善甚至完全消失,术后大部分患者未出现脊髓、神经根及马尾受压的神经症状,减少了手术创伤,提高了患者的生活质量。

表1 术前、术后3d 及术后6 月患者数据比较

通过此次研究,我们得出如下结 论:①对于无神经症状胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄患者,当椎管狭窄不超过50%,后纵韧带完整,且骨折块未游离至椎管内,术中撑开器复位后能回纳突出组织时,可不进行减压,术后患者由此次原因出现神经症状几率较小;②对于无神经症状胸腰椎爆裂骨折伴椎管狭窄患者,术前影像结果提示纤维环及后纵韧带破裂,术中复位后突出组织回纳情况较差,即使椎管狭窄不超过50%,也应积极进行减压。

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