结合SPT技术的TransPRK与传统TransPRK手术术后早期视力及屈光结果对比研究

黄履晟，张日平，孙丽霞，李瑾瑜

（汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，广东 汕头 515041）

激光角膜屈光手术自1987年[1]问世以来，经过四分之一个世纪的发展，于21世纪进入全激光手术时代.以飞秒激光制瓣联合准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond laserassisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）及小切口基质透镜取出术（Small-incision lenticule extraction，SMILE）为代表全激光板层切削手术一经问世以其精确性高，术后视力恢复快，无明显疼痛不适感[2]等特点，备受患者青睐，成为目前主流全激光手术.但FS-LASIK仍然同传统的板层切削手术一样术中需要制作角膜瓣从而引起角膜瓣相关并发症[3]，例如：不全瓣、纽扣瓣、角膜瓣蒂断裂、角膜瓣移位、角膜上皮植入等，SMILE手术存在透镜取出困难，透镜残留[4]等问题.而相对板层切削手术，表层切削手术规避了这些并发症及风险，相关研究显示其具有更好的生物力学稳定性[5]，特别是对于角膜薄，角膜曲率过平或者过陡、不规则角膜以及屈光手术术后欠矫具有一定的优势[6-7].因此激光表层切削手术重新得到关注并在不断减轻术后反应的方向上不断优化.德国SCHWIND AMARIS公司于2009年基于其SCHWIND AMARIS手术系统开发出新型的全激光表层切削手术：经上皮准分子激光角膜切削术（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）.TransPRK是角膜上皮及基质层切削连续进行，一步完成、非接触的全激光手术，具有手术时间短、术中无需器械接触、无负压吸引、切削上皮的直径等于治疗区域的直径，上皮的损伤最小化等优点，但同时也存在术后早期角膜上皮愈合慢、早期裸眼视力恢复慢、存在不同程度的疼痛不适感[8]、部分患者出现角膜上皮下混浊（Haze）的不足之处[9].针对传统TransPRK术后上皮愈合慢，术后视力恢复较慢等缺点，为进一步提高术后早期患者视力恢复和降低疼痛等不适感，德国SCHWIND公司开发出智能脉冲技术（Smartpulse technology），即SPT技术.传统的TransPRK手术中，切削方案是将角膜简化为一个平面而设计脉冲发射位置.而SPT技术利用富勒烯模型重建角膜表面立体形态，更真实还原角膜为具有一定弧度的曲面，并基于此模型设置激光脉冲的位置分布，使其在角膜表面的发射位置间距一致，从而实现最佳的激光光斑重叠效果，这个在切削周边角膜时效果更显著.最终目的是进一步减少切削后角膜基质床表面的粗糙程度.理论上SPT技术通过更合理的脉冲分布实现最佳的激光斑重叠，从而降低切削面基质床的粗糙程度.越光滑的基质床更有利于缩短角膜上皮重塑时间，加快患者术后早期视力的恢复，同时也可以更好的缓解患者术后疼痛等不适.本研究旨在对比结合SPT技术的TransPRK与传统TransPRK手术术后早期视力恢复情况、屈光状态以及Haze程度，分析SPT技术是否存在优势，为患者手术方式选择提供一定参考依据.

1 对象及方法

收集2014年8月至2017年6月，在汕头国际眼科中心行传统TransPRK手术患者26人52眼，结合SPT技术的TransPRK手术患者22人44眼.两组年龄、裸眼视力、最佳矫正视力、等效球镜度、中央角膜厚度、预计切削量见表1.纳入标准：（1）年龄大于17周岁的近视散光患者；（2）屈光度在最近2年内处于稳定状态，其增加的范围在0.25D以内；（3）等效球镜度-1.00D～-6.00D；柱镜0～-2.00D；（4）患者术前最佳矫正视力不低于1.0；（5）软性球镜停戴至少1～2周，硬性球镜、软性散光镜停戴至少1个月，角膜塑形镜停戴至少3个月；（6）术后5天、2周、1月、3月均有定期随诊的患者.排除标准：（1）眼部确诊炎症（急性期）或者眶周存在脓性病灶；（2）角膜相关性疾病：影响视力的角膜斑翳、角膜白斑、角膜变性及营养不良、圆锥角膜、角膜炎等，眼底相关疾病：玻璃体积血、视网膜脱离、视网膜血管性疾病等；各类型青光眼、葡萄膜炎或有遗传性眼部病变；（3）既往有眼外伤史或眼部其它手术史；（4）瘢痕体质、自身免疫性疾病、糖尿病以及全身系统性疾病；（5）术前最佳矫正视力小于1.0；（6）术后因不规则用药、外伤或并发其他眼部疾病的患者；（7）术中有使用丝裂霉素的患者.两组术前基线资料差异无统计学意义（独立样本t检验及Wilcoxon秩和检验），见表1.所有手术均由经验丰富的同一主刀医师完成.两组患者治疗光学区设置为6.5～7.0 mm，过渡区为1.0 mm.均使用德国SCHWIND AMARIS准分子激光仪进行角膜上皮切削及屈光矫正；非球面消像差模式进行切削治疗；术中使用平衡盐溶液对切削面进行冲刷，时间为30 s；术毕佩戴角膜绷带镜；不同点是SPT组采用结合SPT软件优化的激光切削模式.术后用药均为0.5%左氧氟沙星滴眼液ou Qid×7天；0.1%双氯芬酸钠滴眼液ou Qid×5天；0.1%氟米龙滴眼液ou Qid×1月，1月后每2周递减一次，共使用2-3个月；玻璃酸钠滴眼液ou Qid点至术后3-4月.

1.1 术后观察指标

术后第5天、2周、1月、3月的UCVA、BCVA、SE以及术后1月及3月的裂隙灯下Haze评级.

1.2 统计学方法

数据之间的统计学分析采用SPSS 22.0软件，所有研究数据均以均值±标准差的形式表示，P＜0.05为差异有统计学意义的标准.采用独立样本t检验：比较两组患者术前及术后各时间点UCVA、BCVA、SE的差异；采用Wilcoxon秩和检验：分析比较术前年龄、角膜中央厚度（CCT）、预计切削量的差异、两组术后各时间点Haze分布的差异.采用卡方检验：两组术后随访各时间点裸眼视力≥0.8、≥1.0及≥1.2比例之间差异.

2 结果

2.1 术后视力恢复情况

术后第5天及2周，SPT-TransPRK组UCVA均优于TransPRK组（p＝0.004，p＝0.01）.BCVA及SE之间差异无统计学意义.术后1月及3月，两组在UCVA、SE、BCVA上的差异均无统计学意义（见表2）.

术后第5天SPT-TransPRK组UCVA在0.6以上者占82%，TransPRK组占50%，差异有统计学意义（p＝0.01）；SPT-TransPRK组UCVA在0.8以上者占68%，TransPRK组占37%，两组之间差异有统计学意义（p＝0.03）.术后2周，SPT-TransPRK组UCVA在1.0以上为70%，TransPRK组为44%，差异有统计学意义（p＝0.01）.SPT-TransPRK组优于TransPRK组.术后1月及3月，两组UCVA在1.0及1.2以上的差异均无统计学意义.

2.2 术后Haze情况

Haze分级依据裂隙灯Fantes[10]分级标准：0级，角膜完全透明；I级，在裂隙灯下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；II级：角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理；III级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；IV级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜.术后1月及3月，SPT-TransPRK组与TransPRK组之间Haze等级例数分布之间的差异无统计学意义，见表3、图2.

表1 两组患者术前一般资料

表2 术后视力及屈光度结果

图1 术后裸眼视力情况

表3 术后1月及3月Haze评级分布情况

3 讨论

经上皮准分子激光角膜切削术（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）是基于德国SCHWIND AMARIS平台的新型的激光角膜表层切削术式.这个过程利用单一准分子激光对角膜上皮切削及屈光矫正连续进行，一步完成.大幅缩短手术时间同时术后恢复时间较快，术后反应轻，是目前主流的全激光角膜屈光手术之一.相关研究也显示TransPRK在中低度近视散光矫正方面效果好，精确性高，对比器械法去上皮准分子激光角膜表面切削术（Epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）及准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis LASEK），TransPRK在术后角膜上皮愈合时间上更短，视力恢复更快[8，11].在患者对角膜屈光手术的安全性、有效性更高的要求以及对术后视力恢复更快的追求下，角膜屈光手术更应精益求精.TransPRK术后早期视力恢复慢的问题仍需要进一步改进.

学者Vinciguerra[12]在他的研究中提到，光滑的切削面有助于PRK及LASIK提高术后的效果，并在他之后的研究中进一步得到验证[13].基于对光滑的角膜基质床有助于患者视力恢复的认识，德国SCHWIND AMARIS公司技术人员开发出Smartpulse Technology，在使用富勒烯结构模型更准确描述角膜形态的基础上合理的设计激光脉冲位置，使其在角膜表面发射间距一致，从而实现切削后更光滑的角膜基质床.结合SPT技术的TransPRK术式在临床实践中是否能实现术后早期视力恢复更快？目前SPT-TransPRK开展的时间尚短，国内外相关文献报道较少，在视力恢复方面的结论存在差异，Aslanides[14]的研究中，SPT-TransPRK术后早期实力恢复优于TransPRK，而国内张军燕[15]研究中显示，两种方式术后视力恢复无明显差异.

本研究SPT-TransPRK组在术后5天、2周裸眼视力均优于TransPRK组，差异有统计学意义，术后5天视力达到0.6及0.8的比例，术后2周视力达到0.8及1.0的比例均高于TransPRK组，说明SPT-TransPRK术后早期视力恢复优于传统组，这与Aslanides[14]的研究结果相符.Vinciguerra[16]对比139眼行TransPRK手术及44眼行SPT-TransPRK显示，SPT组术后裸眼视力优于TransPRK组，与本研究结果相符，也与Smartpulse Technology设计应达到预期效果相符合.Serrao[17]在对PRK术后角膜恢复过程的观察中发现角膜上皮的愈合受切削面的光滑程度影响很大，同时越快的角膜愈合对术后视力的恢复具有预测性.在本研究中结果也符合此观点.此外在Aslanides[14]的研究中，术后1天和2天，SPT-TranPRK组角膜上皮缺损面积均小于传统组，差异有统计学意义，即说明光滑的切削面利于角膜上皮的愈合，更快实现角膜上皮重塑有利于术后早期视力的恢复.减少角膜基质床的粗糙程度，也在一定程度上减少角膜上皮与基质层之间的粗糙程度以及重塑角膜上皮内外表面粗糙程度的差异，这可以增加光线透过率和减少散射，也是术后视力恢复更快的因素.两组病人在术后5天，术后2周的等效球镜度和最佳矫正视力的差异无统计学意义.在术后1月和3月裸眼视力，等效球镜度和最佳矫正视力上两组差异无统计学意义，裸眼视力在1.0以上及1.2以上的比例也无统计学意义，也在一定程度上说明结合SPT技术的TransPRK术式在保证屈光矫正上的精确性上，进一步的改善了传统TransPRK术早期视力恢复较慢的情况，让患者术后早期有更好的视觉体验.

本研究中两种术式术后Haze程度分布差异无统计学意义（p＝0.14，p＝0.08），在Haze发病率方面，SPT技术在本研究中并未显示较传统术式有明显优势，这与Aslanides[14]研究结果相符.同时Vinciguerra[16]研究中术后1月两组Haze程度差异无统计学意义.术后早期在角膜修复过程中角膜基质细胞增生，胶原纤维合成活跃，同时角膜透明质酸含量明显增加[18].角膜保持透明性的基础是整齐有序的胶原纤维排列，而增加的透明质酸也一定程度上影响胶原纤维排列，这对角膜透明性产生一定影响.理论上更光滑的切削面意味着更轻的损伤，炎症反应较轻，更光滑的基质床使其胶原纤维修复的过程中排列紊乱程度会降低，Haze程度及发病率应该会较低，而在本研究中没有体现.可能原因如下：1.Smartpulse Technology改变基质床的光滑程度不足以可以影响其Haze程度.2.对术后Haze评级主要根据医师经验进行判断评估，具有一定主观性.3.本研究中样本量也相对较少，后续仍需进一步扩大样本量进行探讨.本研究初步探究对比SPT技术的TransPRK术式与传统TransPRK术式在术后早期屈光矫正上的效果，对于两种术式在安全性以及术后像差及干眼情况需再接下来的研究中进一步探讨.