互联网+分级诊疗体系的构建

杨盛兰

（厦门市妇幼保健院 福建省厦门市 361000）

1 引言

为切实整合和利用好现有大医院和基层的医疗卫生资源，为群众提供更好的医疗卫生服务，厦门市认真按照中央关于深化医疗改革的决策部署，引导优质医疗资源向基层下沉、引导和推动患者向基层下沉的“双下沉”要求，积极探索建立分级诊疗制度[1]。互联网+分级诊疗依托互联网和云计算、大数据、物联网以及移动互联网等现代信息技术，与传统的医疗健康服务和管理深度融合，对深化公立医院改革、解决医疗卫生资源纵向流动、实施分级诊疗、提高服务能力和服务质量、提高管理水平和监管效率，以及对于居民的就诊模式、支付方式和健康管理等都将产生深刻影响和变革。

2 “互联网+分级诊疗”的体系架构

分级诊疗是一项系统工程，并不是一套系统就能实现，它需要一个完整的体系去支撑[2]。图1为厦门市互联网+分级诊疗体系架构图。

2.1 “互联网+分级诊疗”的基础体系

2.1.1 厦门市市民健康信息系统

早在2006年，厦门市就建成了区域卫生信息平台——厦门市民健康信息系统。在不同类型、不同等级卫生医疗机构之间建立了统一的数据中心，实现了门诊、住院、社区、疾控、妇幼、体检、血液等患者信息的共享，实现了各级医疗机构之间的互联互通。目前，系统已为95%的厦门市常住人口建立个人健康档案，为市民构建从人生起点到终点的完整的终身健康管理信息链，构建患者从健康到疾病，再到康复的全息化诊疗康复管理信息链，构建区域一体化的医疗协同信息链，实现区域协同医疗、终身健康管理和一体化网络医疗。

2.1.2 厦门市基层医疗卫生信息云平台

全市基层医疗卫生机构统一使用由市卫健委建设的基层医疗卫生信息云平台，该平台采用云计算Saas模式，基层医疗机构统一使用由市卫计委提供的基于Web的信息系统，进行日常医疗活动管理与服务。该平台是以支撑城乡居民的基本卫生服务为目的，满足城乡居民健康档案管理、基本医疗服务、基本公共卫生服务、基层卫生管理、健康信息服务以及医疗卫生服务协同要求的信息系统。通过搭建区域统一的基层医疗机构信息平台，将区域内不同定位的各类医疗服务机构互联互通，为实现分级诊疗奠定良好的基础。

2.2 “互联网+分级诊疗”的应用服务体系

图1：厦门市互联网+分级诊疗体系架构图

众所周知，慢病发病率高、患病人数多：据统计，我国现已确诊慢性病人高达2.6亿；我市在医院服务调查中也发现，慢病患者占就诊人数的86.6%。而庞大的患病人群身后是巨额的医疗花费，据调查，慢病的诊治费用占到了医疗费用总额的70%。不仅如此，在我国，慢性病的防治及诊疗有脱节现象。慢病的预防由各级疾控中心负责，而慢病的治疗由医院负责，防治不统一；具体到个人的诊疗，患者在医院经过诊断和取药回家后，日常并没有家庭医生、全科医生对其进行监测和筛查，而仅靠在大医院间断的、短暂的就诊，根本无法进行全程、有效管理。诊疗不连贯，患者常常表示自己只是吃了药，对于自己的病情是否好转则完全不了解。因此，落实分级诊疗，厦门选择从慢病进行突破。而在数千种的慢病中，厦门又选择发病率最高、花费最大、危险因素最多的“两病”：糖尿病与高血压作为实行分级诊疗的切入口。

（1）建立慢病一体化管理。通过一体化登记报告系统实现医院、社区、家庭、个人等一体化管理，满足居民健康档案、电子病历、检验报告、签约管理等信息共享和业务协同需求。系统建设主要包括医院接入管理中心，基层社区管理中心，监管中心，短信中心，系统配置管理维护等模块。将医院的信息系统的作为慢性病的录入起始端，只要在二级以上医疗机构确诊的慢性病病人即可通过市民健康系统将就诊的个案信息自动推送到所属的社区卫生服务中心。社区慢病管理人员可对辖区内纳入慢病管理的病人进行预防性干预和随访管理。卫生行政机构和各级疾病预防控制中心可以对辖区内各基层医疗机构的慢性病管理提供行政指导和管理。通过建设智能化慢性病专管平台，实现区域内各医疗卫生机构与社区医疗机构、卫生行政机构、CDC等的慢性病信息采集、传送、授权交换、共享和协同服务。

（2）构建基于分级诊疗的区域协作。以双向转诊为基础，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供诊间预约、双向转诊、检验（检查）转检、区域心电协同、远程会诊等多项服务。通过该平台的使用，建设成以市卫计委为数据中心、以大型医院为业务核心、辐射社区医院、基层医疗机构的业务协作平台，实现区域内各医疗机构通过协作平台实现分级诊疗、医护专家共享、仪器设备共享和诊疗信息共享，让患者享受到方便、快速、均等的医疗服务。对于厦门市医疗现状有明显改善，跨出小病在社区、大病进医院，康复进社区的重要一步。

（3）建立慢病全程关照，建立“1+1+X”模式，发展至今为“三师共管”模式以实现对入网患者的全程精细化管理。所谓“三师共管”模式即每名入网患者都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供全程照护。“三师”各自发挥自己的优势，履行不同的职责，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密有机地结合，做到真正的“上下联动”。厦门市慢病全程关照网在厦门市民健康信息系统基础上，充分结合基层医疗卫生信息系统、慢性病一体化管理信息系统及分级诊疗协作平台，利用医院和社区之间的互联互通，实施建设慢病专管平台。厦门市慢病全程关照网平台，不仅满足专科医生、全科医生、健康管理师“三师共管”的日常业务需求，提供入网评估、个体化控制目标、季度评估、日常随访、健康教育、专科医生评估等模块功能，更为“三师”提供一个协作与互动的平台，不同的图示将“三师”的随访情况展示在同一界面，以便医生及时掌握患者的管理情况。通过厦门市慢病全程关照网平台，参与各方有效实现各自职能，给糖尿病（高血压）患者提供精细化管理与全程关照，建立有效的慢病分级诊疗管理模式。

（4）建立统一的互联网+服务。同时建立面向医生、居民、卫生行政机构人员及其它医疗服务执业者的综合性互联网服务平台。在该平台的终端上，医生、居民、管理人员可以使用通过手机APP、微信公众号及PC设备访问相关业务。整个系统分为基层健康服务、医院互联网化服务、在线药房及居民个性化服务等模块，为居民提供健康咨询、随访、健康管理、转诊协作、线上续方、药品配送等日常性服务。尽可能地利用“互联网+”替代医师解决一系列诊前、诊中、诊后的非接触环节的服务。通过该平台建设，规范开展家庭医生基层签约服务工作，进一步建立完善具有厦门市特色的“慢病先行，三师共管”分级诊疗体系，达到医防融合的效果，为患者提供全程医疗、保健、康复等一体化服务。

3 建设成效

厦门市分级诊疗改革全面推行以来，取得了显著成效。厦门模式已成为全国分级诊疗的典范。在2015年年底举办的第八届中国地方政府创新奖评选中，“厦门市分级诊疗改革”成为全国唯一获此殊荣的医改项目。

3.1 提高患者满意度

患者通过签约与医生保持协议化的联系，随时随地可发起请求获得医生的服务，长期持续的医患沟通，提高了医患之间的互信互任度，就诊满意度显著提升。在2015年医疗服务第三方满意度调查中，厦门市医院总体满意度为85.2分，并且90%的医院表现优秀。据中国社会科学院《2015年公共服务蓝皮书》的调查显示，厦门市医疗卫生满意度在全国38个城市中排名第四[3]。

3.2 有助于提升医生工作效率

通过与居民的互动和引导，提高了居民对自身健康管理的参与意识，能够主动管理与维护跟自己健康有关的信息资料。此举可以反向减少医疗服务人员原有的大量信息录入工作，并简化了传统信息系统的功能体系。医生可以有更多的精力关注其他细节，及其他保健对象，增加了管理的宽度。

3.3 有助于提升治疗效果

特别是可穿戴智能设备的系统连接，监测数据自动上传，形成连续监测记录，通过平台自动分析及自动预警，通知医生及时采取干预措施。厦门市莲前社区卫生服务中心一项针对干预效果（半年）的评估发现：600多名入网糖友，空腹血糖控制率从入网前的13.4%提高到入网后的57.4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64.85%[3]。

3.4 有助于提升基层医疗机构的技术水平

医生的团队化管理，不但拉近了医疗服务者间的距离，常态化的与上级医院医生的交流分享，更间接提高医生的技能水平，最终提升了基层医疗的服务水平，大大提升了基层医疗机构在群众心中的存在感与信任感，有利于促进基层首诊，基层医疗卫生机构门诊量增长明显。据统计，自厦门市2015年在全市全面推行“三师共管”模式以来，吸引了53.4%的居民选择社区医院作为首诊医疗机构，越来越多居民与“三师”形成良好的服务关系[4]。

4 结语

建立互联网+分级诊疗信息服务支撑平台，全面打通预防医疗保健整个生态链，实现了全面记录患者的诊疗信息，为全面智能分析提供了网络基础，为全方位全周期保障健康提供了技术保证。互联网+分级诊疗服务平台的建立不仅能促进各项改革措施的落实和业务流程的固化，也能推动卫生改革的深化，为分级诊疗落地提供强大的技术保障。建立互联网+分级诊疗信息服务支撑平台，也是区域人口健康信息中的一个重大工程，因为其不单纯是技术问题，关键是组织改造和医疗卫生业务流程再造的管理过程，如果没有强有力的行政协调与决策，分级诊疗信息服务支撑平台难以推进。此外，在建设过程中必须结合各单位现有业务流程重新梳理分级诊疗业务流程，最后通过信息化支撑完成业务流程的优化与固化才能达到分级诊疗服务的最佳展现。随着基于移动互联、穿戴式设备、大数据等新一代技术快速发展，医疗的各个细分领域，从疾病预防、诊断、监护、治疗、给药、健康照护都将全面开启一个智能化的时代！