开展DRGS对提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的对策

周英

[摘要] 当前，大部分医院已经开始广泛应用疾病诊断相关组，且将国际疾病分类作为基础前提。通过提升疾病分类质量，能够确保疾病诊断相关组的合理实施。国际疾病分类针对肿瘤分类做出了修订，以此保障肿瘤患者的权益。疾病诊断相关组主要是联合医疗资源使用与患者疾病情况，有效融合患者住院时间、疾病类型和治疗费用。所以肿瘤分类工作在医院中具有重要作用，通过疾病诊断相关组可以加强肿瘤分类质量，确保各项医疗工作顺利开展。该次研究主要是基于疾病诊断相关组探讨分析提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的对策，以此处理影响病案编码员肿瘤疾病分类能力的各项因素，包括病案书写不规范和编码人员工作欠缺等方面，希望能够对相关人员起到参考性价值。

[关键词] DRGS;病案编码员;肿瘤疾病;分类对策

[中图分类号] TN919.3+1，R828.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）03（a）-0037-03

[Abstract] At present， most hospitals have begun to widely use disease diagnosis related groups， and the international disease classification is used as the basic premise. By improving the quality of disease classification， it is possible to ensure the reasonable implementation of disease diagnosis related groups. The International Classification of Diseases has revised the classification of tumors to protect the rights of cancer patients. The disease diagnosis related group mainly combines the use of medical resources with the patient's disease status， and effectively integrates the patient's hospital stay， disease type and treatment cost. Therefore， the classification of tumors plays an important role in hospitals， and the quality of tumor classification can be strengthened through disease diagnosis related groups to ensure the smooth development of various medical tasks. This research is mainly based on disease diagnosis related groups to explore and analyze countermeasures to improve the classification ability of medical record coder's tumor disease， so as to deal with various factors that affect the medical record coder's classification ability of tumor disease， including irregular writing of medical records and lack of work of coding staff. On the other hand， which can have reference value to relevant personnel.

[Key words] DRGS; Medical record coder; Tumor disease; Classification strategy

國际疾病分类发展时间比较长，已经成为国际上公认的卫生分类标准。当前，国际疾病分类已经经过多次修订。我国卫生部门将国际疾病分类标准应用到住院患者和手术患者中，以此反映出患者的病情和信息，还可以促进医院资源管理、决策以及资源投入等领域的发展[1]。疾病诊断相关组能够有效结合患者疾病情况和医疗资源使用情况，能够将疾病类型、住院时间和治疗费用纳入同一组，建立科学的医疗质量评价机制，评价医疗服务态度质量。

1  国际疾病分类标准制定原则分析

1.1  确保临床版与类目、亚目的一致性

国际疾病分类的临床版遵循标准化分类原则，确保类目与亚目分类的一致性。在国际疾病分类临床版中，肿瘤部位编码包括部位和形态。其中，动态主要是继发性疾病、疑似疾病、原位性疾病和恶性疾病及良性疾病。按照动态进行动态分类。在特殊病例中，亚目与类目会提示肿瘤的具体形态。

1.2  补充细目

国际疾病分类临床版比较满足扩充标准要求，为了满足临床实际需求，必须重新规范部分细目。例如生殖器官恶性肿瘤、颅面恶性肿瘤等。按照国际疾病分类的结构特征，保留类目含义并进行扩充，以此确保属性的兼容性[2]。此外，国际疾病分类根据国家统一标准分类，能够对实际诊断名称进行规范。

2  影响病案编码员肿瘤疾病分类能力的各项因素

2.1  病案书写不规范

病案编写能够准确反映出患者住院过程中的诊疗情况，因此必须注重病案书写规范项目。若没有正确认识到病案首页书写对数据处理的影响，将会对编码人员编码造成错误诱导。当前，病案书写错过问题主要表现在以下方面：首先，诊断命名和手术命名比较随意，多采用英文缩写或者简写方式，导致编码人员无法正确理解病案内容。其次，没有正确表达诊断结果和手术治疗指征，没有给出诊疗结果，比如占位性病变采用手术切除治疗后，手术病理明确疾病类型，然后出院诊断仍为占位性病变。此外，专科理念影响比较深，书写诊断和手术诊断选择疾病作为主要内容，没有考虑到患者住院主要因素，主要是针对疾病治疗进行分析。在表达疾病诊断时多采用笼统表达方式，比如患者确诊为双侧卵巢内膜样囊肿，出院诊断仍为盆腔内膜异位症。同时，诊断或手术书写顺序比较主观，没有根据患者诊疗实际情况表达住院目的，仅从疾病发展程度对主要因素或次要因素进行判断。部分医生简化书写内容，然后包括病症记录和出院记录等，没有准确表达出诊疗过程。这就导致编码人员在浏览病案以及手术编码中产生影响。还有部分医生没有注重到病历书写重要性，导致出现严重诊断、手术内容漏写情况。

2.2  编码人员工作欠缺

编码人员自身工作欠缺也会对编码质量造成影响，主要表现在以下方面：首先，编码员缺乏临床医学知识，没有与临床医师进行沟通交流，导致编码错误问题出现。医院内部严重缺乏具有医学教育背景的编码员，且大部分编码员不了解解剖部位、临床表现以及发病原因等。其次，编码员缺乏编码知识，由于部分编码员没有经过专业化培训，仅仅通过工作经验进行病案编码，正是不具备专业知识，没有注重合并编码和特指编码规则。此外，部分编码员工作负荷大，无法进行自查。部分编码员比较依赖计算机系统，没有按照国际疾病分类标准进行编码，只是在病案统计管理系统上输入相应的代码。再加上部分编码员缺乏责任心，不能按时按量地完成编码工作，不注重对医师书写内容进行审核，导致编码质量得不到保障。与此同时，编码员在编码操作中，也没有进行自查处理，科室对于编码正确率缺乏相应的奖惩措施。

3  开展DRGS对提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的对策

不管是針对综合医院，还是肿瘤专科医院，都必须做好肿瘤分类工作，以此确保肿瘤分类的质量，促进医疗工作的顺利有效开展。为了从根本上提升肿瘤分类质量，对于病案编码员来说，必须做好以下工作。

3.1  准确选择肿瘤主要诊断

主要诊断在病案首页中具有重要作用，是疾病分类的依据。在确保医生填写内容正确情况下，编码人员必须对病案内容仔细阅读，并且根据编码原则准确编码。疾病诊断判断原则包括以下几个方面：按照卫生部所发出的规定标准，选择患者一次诊断危害性最大且住院时间最长的疾病作为主要诊断，在选择恶性肿瘤主要诊断时需要遵循以下原则：首先，原发肿瘤伴转移，患者首次就诊，则应当将原发性肿瘤作为主要诊断;其次，治疗恶性肿瘤时，采用放疗或者化疗方式时，将治疗方式作为主要诊断[3]。此外，在给予原发性肿瘤切除治疗时，将原发性肿瘤作为主要诊断;若患者住院期间出现并发症，则应当将并发症作为主要诊断。患者出现继发性肿瘤症状时，则应当将继发性肿瘤作为主要诊断

3.2  肿瘤编码查找与步骤规范

相比于一般疾病来说，肿瘤编码不仅要进行部位编码，还需要进行形态编码。对于部位编码来说，动态为第一轴心，部位为第二轴心。按照明确肿瘤形态的关键词，查找形态学编码，按照指示寻找部位编码。编码员在肿瘤表中，应当注重特定组织，例如结缔组织、皮肤与骨头等。当肿瘤表中部位标示“#”时，肿瘤形态显示鳞状细胞癌，则应当将其分类到良性肿瘤中。结缔组织肿瘤形态，则需要按照关键词查找相应的部位分类，在肿瘤表中不会显示，则是在血液肿瘤形态学后给予编码。按照临床诊断是否出现病理学检查和细胞学检查，会表现出不同的恶性肿瘤编码[4]。当无病理学诊断检查时，诊断为恶性肿瘤，编码为M8000/3;无病理学诊断结果，有血液检查和细胞学检查结果，则编码为M8010/3。编码员在工作期间，当病理诊断存在明确诊断结果时，则不能使用上述编码，必须保证编码的准确性。

3.3  加强临床知识培训与教育

编码员必须详细掌握国际疾病分类的编码原则和专业术语，还应当确保其具备专业知识与临床知识，以此确保疾病分类的准确性。编码员必须仔细研究和分析患者病情、疾病史和病案资料，通过疾病情况诊断和判断疾病类型，以此确保疾病诊断的准确性。编码员对疾病诊断结果存在疑惑时，则需要及时与医生进行交流沟通。病案编码员应当加强责任意识，在实际编码工作时确保一致性原则。在完成编码后，需要做好核对，及时纠正错误[5]。由于编码员的专业知识会对编码质量造成影响，所以医院应当组织编码员外出参加培训与教育，以此提升编码人员的编码能力，确保国际疾病分类的准确性。

3.4  掌握肿瘤分类注释与类目说明

在国际疾病分类分类注释中，详细说明和解释了肿瘤功能、形态、交搭跨越与亚目情况，编码员应当了解上述说明与注释，能够深入理解编码原则。在编码过程中做好分析和判断，以此确保编码的准确性。通过合理应用国际疾病分类标准和疾病诊断相关分类，能够明显提升院内筛查的及时性。若单一应用疾病诊断相关分类，将会影响编码工作的有效性，不能及时发现错误问题。所以编码人员还应当有效结合疾病诊断相关分类。质控一体化和评价机制，建立病案编码督查机制，以此提升病案编码的水平。由于病案编码重要性比较高，能够及时发现和处理错误编码屋内，还有助于促进病案管理学科的发展，提升医院病案数据质量[6]。

3.5  建立审核制度与奖惩机制

医院内部通过建立编码审核制度，建立和完善病案统计管理审核条件，建立三级审核制度，包括编码员自查、科室定期抽查、结果反馈等流程，制定奖惩机制，从根本上提升编码员的专业水准[7]。

综上所述，不管是针对综合医院，还是肿瘤专科医院，都必须做好肿瘤分类工作，以此确保肿瘤分类的质量，促进医疗工作的顺利有效开展。国际疾病分类的执行和应用，能够有效确保疾病诊断相关组的有效实施，且肿瘤疾病分类质量会直接影响疾病诊断相关组分组结果。所以对于病案编码员来说，应当全面注重肿瘤疾病分类的重要性，并且了解国际疾病分类的原则和标准，全面提升自身分类编码能力，以此确保疾病诊断相关组的顺利有效实施。

[参考文献]

[1]  黄秋华，罗小丽.开展DRGS对提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的相关对策[J].医学理论与实践，2018，31（20）：3157-3158.

[2]  王青青，毛坚峰.ICD-O-3中骨髓增殖性疾病在国际疾病分类中的动态编码变化[J].中国病案，2018，19（9）：32-34.

[3]  方三高.解读2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类（妊娠滋养细胞疾病）[J].诊断病理学杂志，2017，24（2）：136-140.

[4]  张永新.开展DRGS对提升病案编码员肿瘤疾病分类能力相关对策分析[J].中国农村卫生，2016，10（20）：32-33.

[5]  陈海云，陈皇宇，戚苗苗，等.全面质量管理在提高医保病案编码准确率中的应用[J].东南国防医药，2018，20（1）：93-97.

[6]  陈冬连，朱艳艳，龚黛琛，等.基于DRGs数据的4382例恶性肿瘤病案主要诊断选择的分析[J].中国病案，2017，18（9）：15-18.

[7]  高妍，孙鹏，李卫红.某院慢性肾脏病终末期血液透析患者疾病诊断和手术操作编码质量分析[J].中国病案，2016，17（11）：37-40.

（收稿日期：2019-12-07）