微创股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

杨春生 张 雷 周 权 涂小东

(江苏省睢宁县人民医院骨科，睢宁县 221200)

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，临床发病率较高，且多发于老年人[1]。多数老年人合并有心脑血管系统疾病以及严重骨质疏松，采用保守方式治疗极易引发关节挛缩、骨折畸形愈合、深静脉血栓形成、泌尿系统感染、压疮以及肺炎等并发症，导致患者死亡风险增高[2-3]。为此，在患者无手术禁忌证的情况下，应尽量采用手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折，以确保骨折稳定复位，同时恢复肢体功能[4]。现阶段，临床治疗股骨粗隆间骨折的手术方法多种多样，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)与股骨近端解剖型锁定钢板(proximal femoral anatomic locking plate，ALP)属于应用率较高的手术方式。为了最大限度地改善老年股骨粗隆间骨折患者预后，降低并发症发生率，本研究对我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者采用PFNA治疗，疗效满意。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年10月至2019年9月收治的86例老年股骨粗隆间骨折患者为观察对象。纳入标准：(1)患者知情同意；(2)闭合性骨折；(3)无手术禁忌证；(4)获得医院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)不愿参与；(2)中途退出；(3)病理性骨折；(4)存在血液系统疾病；(5)术前凝血功能障碍；(6)肝肾功能异常；(7)存在HIV感染病史。将入选患者随机分为观察组和对照组，各43例。其中观察组男16例，女27例；年龄60～96(72.56±3.15)岁；Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型15例、Ⅲ型18例、Ⅳ型6例。对照组男17例，女性26例；年龄61～95(72.19±3.08)岁；Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型14例、Ⅲ型17例、Ⅳ型7例。两组患者的性别、年龄、Evans-Jensen分型等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前予相同处理。牵引治疗，镇痛药物缓解疼痛，同时指导患者行适当踝关节屈伸运动，以促进下肢血液循环，降低下肢静脉血栓形成；行下肢血管彩超检查，了解其是否有深静脉血栓；完善各项术前检查以评估心、肺功能是否能耐受手术；对原发性疾病进行积极治疗，对患者血压进行积极调整，对血糖水平、感染进行有效控制。

1.2.1 对照组 予ALP治疗。 全身麻醉或连续硬膜外麻醉下，患者取平卧位，垫高臀部。于患侧髋关节后外侧做一纵向手术切口，分离阔筋膜，充分显露股外侧肌，将股外侧肌牵开，充分显露骨折断端，该过程应最大程度减少骨膜剥离量。行牵引复位处理，C型臂X线机透视下行骨折对位，对位满意后骨折端先采用克氏针进行固定，同时选择合适的钢板放置在股骨外侧，并采用克氏针临时固定好。在骨折近端行钻孔操作，并仔细测量其深度，将长度适合的5枚锁钉旋入，并将其妥善固定好，尖顶距控制在2 cm以内，然后在骨折远端钻孔，测量其深度，将锁钉旋入，并将其妥善固定好，对髋关节进行活动，确保牢固固定骨折，冲洗之后行彻底止血操作，同时将手术切口逐层关闭。术后予患者吸氧、心电监护，仔细观察术后引流量；予止痛、消肿等对症处理。术后12 h，予低分子肝素防止血栓形成；术后24 h内予抗生素抗感染；协助患者叩背、翻身，预防肺部感染。若骨折有愈合迹象，便可指导患者行负重训练；同时可指导骨折愈合患者行完全负重训练。

1.2.2 观察组 予PFNA治疗。 麻醉方式、手术体位同对照组，采用C型臂X线机进行引导，对骨折行牵引、内收以及内旋复位处理，确认获得满意的复位效果之后，在大转子上方做一约5 cm的纵向手术切口，C型臂X线机引导下选择大转子顶点作为进针点插入导针，PFNA主钉沿着导针插入，近端髓腔采用空心钻扩大，扩髓之后将主钉安装好，确认安装位置满意之后，将螺旋刀片沿着导针击入，然后再将其定位锁定，采用瞄准器进行引导，将远端锁钉安装好，尾帽拧紧，最后关闭手术切口。术后处理同对照组。

1.3 观察指标 对比两组患者的临床疗效、围术期指标以及并发症发生情况。两组患者均随访6个月，以Harris髋关节功能评分为依据，对临床疗效进行评定，Harris髋关节功能评分≥90分、80～89分、70～79分、<70分分别评定为治疗效果优、良、可、差[5-6]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比 (x±s)

2.2 疗效比较 观察组优良率为95.35%，高于对照组的72.09%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的临床疗效对比

2.3 并发症 观察组并发症发生率为2.33%，低于对照组的25.58%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是一种发病率较高的髋部疾病，发病早期行手术治疗并及早进行功能锻炼，可避免长期卧床引发的并发症，有效促进术后骨折愈合[7]。临床治疗老年股骨粗隆间骨折的手术方式主要分为髓内固定与髓外固定两种类型，为了最大程度上降低术后并发症发生率，对固定材料进行科学合理的选择尤为重要[8]。

本研究结果显示，相比于对照组，观察组的手术切口更小，术中出血量更少，术后骨折愈合时间更短，这可能是因为PFNA操作简单，手术过程中组织剥离量少；而ALP的手术切口相对更大，需要行切开复位处理，同时手术过程中需要剥离骨膜，然后再将内固定插入，锁钉需经皮植入，手术切口更大，所以术中出血量更多。此外，PFNA属于髓内固定，而ALP则为髓外固定方式，因而观察组患者术后骨折愈合时间更短。本研究中观察组优良率为95.35%，高于对照组的72.09%，并发症发生率为2.33%，低于对照组的25.58%(均P<0.05)，提示PFNA相较于ALP的手术效果更加理想，同时并发症发生率低，手术安全性高，分析其原因，PFNA具有静力性固定支架作用，通过利用其内在刚度，能防止应力集中情况出现，促使髋部应力向股骨干进行传递，减少股骨距承受的载荷，降低髋内翻、股骨颈短缩发生率[9-10]。其次，PFNA具有独特的螺旋刀片，不仅能够提高其和松质骨之间的接触率，同时也能够适当性挤压股骨颈内松质骨，促使患者骨量得以有效保留，提高成角稳定性，防止退钉、骨折端旋转以及内翻塌陷等情况出现[11]。

PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的效果理想，但是若患者存在外侧壁粉碎不稳定、大粗隆部粉碎与髓腔畸形等情况，便不适合采用PFNA进行治疗，而应该选择ALP固定方式。总而言之，不管采用哪种固定方式，均应该注意不能为了达到解剖复位效果而对骨折端进行过度剥离，否则会促使骨折断端血供遭到破坏，同时导致手术时间与骨折愈合时间延长[12]。

综上所述，采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的效果理想，术中出血量少，术后愈合时间短，并发症发生率低，值得推广应用。