双下肢大隐静脉曲张术后脂肪栓塞致死1例

杨丽，胡永良，李泽杰，程利宝

（1.安徽龙图司法鉴定中心，安徽 合肥 230000；2.皖南医学院法医学院，安徽 芜湖 241002；3.长江航运公安局芜湖分局，安徽 芜湖 241000）

1 案 例

1.1 简要案情

侯某，女，61岁。2018年7月24日因“双下肢大隐静脉曲张”入院诊治，7月26日上午在腰硬联合麻醉下接受“双侧大隐静脉高位结扎+抽剥术”，7月27日下午侯某下床活动时突然出现晕厥、血压下降、呼吸微弱等，经抢救后自主呼吸恢复，7月29日突发心搏呼吸停止，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

于死后4d进行尸体检验。

尸表检查：双下肢可见沿大隐静脉走行的手术切口多处，缝线在位；左大腿中下段内侧至距足跟6.0 cm水平处可见散在皮肤片状出血；右大腿中下段内侧至距足跟5.0cm水平处可见散在皮肤片状出血；双手指甲床轻度发绀，双足趾甲床苍白。

尸体解剖：胸部脂肪厚2.8cm，胸骨完整，胸部可见抢救性损伤；左侧第3～5肋骨骨折伴相应肋间肌出血，胸骨柄下软组织出血。双侧胸腔未见异常积液；双肺质地实，右肺叶间裂可见蝴蝶状灰褐色改变，范围约8.5 cm×4.5 cm；肺动脉圆锥饱满，原位剪开可见淡黄色栓子样物填充（图1）。切开大腿皮肤，手术区域可见血管分支残端结扎，血管周围大量脂肪组织，其中部分脂肪液化伴少量出血。

组织病理学检验：肺间质血管、肺泡毛细血管及肺泡腔内可见大小不等类圆形空泡形成，肺泡腔内大量粉染均质水肿液生成，部分肺泡腔内可见大量红细胞聚集，肺泡壁透明蛋白膜形成；肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、淤血显著，间质内少量炎症细胞浸润。脑内小血管腔内可见不规则网格状空泡形成，血管周围组织水肿明显；小脑梗死软化灶形成，实质内可见散在出血灶伴纤维蛋白渗出。脾小血管腔内可见网格状空泡形成。手术区静脉血管周围组织内出血伴血浆成分渗出，血管壁不规则增厚、扭曲变形，管壁内可见微小血管再生。

苏丹黑脂肪染色：部分肺组织经取材、快速冰冻切片后进行苏丹黑脂肪染色。镜下见肺间质血管、肺泡毛细血管及肺泡腔内大量大小不等的黑褐色脂滴（图2）。

图1 肺动脉圆锥内脂肪栓子Fig.1 Fat embolus in the arterial cone of pulmonary artery side

图2 肺内小血管脂肪栓塞（苏丹黑脂肪染色×100）Fig.2 Fat embolism of small blood vessels in the lung（Fat staining with Sudan black×100）

法医病理学诊断：肺动脉脂肪栓塞，肺水肿，梗死性肺出血，肺淤血，脑、脾小血管脂肪栓塞，脑水肿，小脑梗死伴软化灶形成，下肢静脉血管畸形。

1.3 鉴定意见

侯某符合双下肢大隐静脉曲张行“双侧大隐静脉高位结扎+抽剥术”后发生肺、脑、脾多器官脂肪栓塞致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。

2 讨 论

静脉曲张（varicose vein）是一种常见的慢性血管疾病，主要见于下肢，女性发病率高于男性。高位结扎与剥脱术是治疗静脉曲张最常用的术式之一，具有高成功率、低复发率的特点，同时也存在深静脉血栓形成、炎症等多种并发症[1-2]。

脂肪栓塞（fat embolism，FE）是指由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪栓塞主要作用于肺、脑，主要影响肺和神经系统，临床可分为肺型、脑型和混合型，尤以肺型多见[1-2]。本案侯某营养状况良好，全身脂肪丰富，其双下肢大隐静脉曲张行高位结扎与剥脱术后活动时突发晕厥、血压下降、呼吸微弱等，双下肢解剖检见大隐静脉周围大量脂肪组织，部分脂肪液化伴少量出血，同时检见肺动脉内淡黄色栓子样物，苏丹黑脂肪染色可见肺小血管、肺泡毛细血管及部分肺泡腔内大小不等的黑褐色脂滴。结合临床、尸体解剖、组织病理学检验及苏丹黑脂肪染色，证实其存在肺脂肪栓塞，同时检见脑、脾等多器官血管腔内网格状空泡，小脑梗死伴软化灶形成。综合分析认为，侯某符合双下肢大隐静脉高位结扎与剥脱术后脂质经静脉系统进入血液循环导致肺、脑混合型脂肪栓塞终致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。侯某发生脂肪栓塞致死的主要原因为[3-4]：（1）营养状况良好，脂肪丰富，手术时损伤脂肪细胞游离出脂质；（2）双侧大隐静脉高位结扎与剥脱术可造成静脉血管损伤，且血管处于高压状态，游离的脂质经静脉血管进入血液循环；（3）游离的脂质聚集形成脂肪栓子后堵塞肺血管、脑血管等，引起相应器官功能障碍。故分析认为，本例侯某发生脂肪栓塞的原因更倾向于肥胖与血管因素共同作用所致。

法医检案过程中如遇到以下情况应高度怀疑脂肪栓塞：（1）肥胖患者；（2）近期有创伤或手术史；（3）活动后突发呼吸或中枢神经功能障碍，应予以重视并尽早进行相关辅助检验（如脂滴漂浮试验、脂肪特殊染色）。