急性肠系膜上动脉血栓栓塞死亡1例

丘劲华，程丛林，黄松章，吴雨虹，张蓓蕾

（1.厦门大学医学院，福建 厦门 361102；2.福建正泰司法鉴定中心，福建 厦门 361012）

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

阳某，男，47岁，某年5月8日因“活动后心悸、气喘20年余，加重2周”入院。入院诊断为风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄、房间隔缺损、心房颤动、心功能Ⅲ级、脑梗死后遗症。5月11日行“二尖瓣机械瓣膜置换术+心房切开血栓清除术+三尖瓣成形术”，手术顺利，术后予强心、利尿、抗凝等治疗。5月15日突发呼之不应、意识丧失，心电监护示房颤。查体：双侧肢体肌张力增高，无自主运动。颅脑CT示：左侧基底节区新增低密度灶，右侧基底节区软化灶。经治疗后患者精神状态可，不能言语，可吞咽。其间反复出现低热、血压下降等症状，经治疗好转。6月28日阳某出现持续性低血压［6.7/4.0 kPa（50/30 mmHg）］，血氧饱和度60%，经抢救无效死亡。辅助检查：5月14日丙氨酸转氨酶44U/L，天冬氨酸转氨酶正常；6月10日丙氨酸转氨酶396 U/L，天冬氨酸转氨酶781 U/L；6月13日丙氨酸转氨酶3242U/L，天冬氨酸转氨酶208U/L；6月17日丙氨酸转氨酶543 U/L，天冬氨酸转氨酶62U/L；6月21日血常规示白细胞20.81×109/L，中性粒细胞95.3%；6月22日微生物报告示需氧菌培养（革兰氏阳性球菌感染）。

1.2 尸体检验

尸表检查：死亡后第2天进行尸体检验。骶尾部褥疮，前胸部手术切口愈合良好，未检见机械性损伤及机械性窒息征象。

尸体解剖：右侧大脑基底节区见一直径3 cm类圆形软化灶，左侧大脑基底节区见一直径1 cm暗灰色病灶，左侧额叶和顶叶皮质见片状暗灰色病灶。心脏表面心外膜纤维素附着，心脏质量353g，左心房增大，沿血流方向打开各心腔，房间隔和右心房手术缝合口未见炎症、出血，心耳见附壁血栓（图1），二尖瓣机械瓣膜在位，其余瓣膜光滑，未见赘生物。双肺表面呈暗红色，切面呈淤血状。腹腔见污褐色积液1 900 mL，并见块状粪便，肠管表面可见脓苔附着，回肠段肠管呈灰褐色，回肠距回盲瓣70cm和95cm处各见一破口（图2），肠系膜上动脉远端管腔内见长2 cm暗红色血栓栓塞。余器官未见明显异常。

图1 左心耳附壁血栓Fig.1 Thrombus of left auricular appendage

图2 肠管局部梗死、破裂Fig.2 Local infarction and rupture of intestine

组织病理学检验：回肠破口及周围肠管全层坏死，肠管浆膜和肠系膜、大网膜表面可见纤维素附着及中性粒细胞浸润，肠系膜上动脉远端管腔内见混合血栓栓塞（图3），血栓与血管壁紧密黏着并机化，肠系膜静脉管腔内见混合血栓形成。心肌可见小瘢痕灶，三尖瓣可见纤维组织增生；左心房和右心室心肌细胞肥大，核大、畸形；左心耳内见混合血栓，血栓底部可见肉芽组织。肺泡壁增厚、纤维组织增生，肺泡腔内见较多心衰细胞，肺内小动脉管壁增厚、玻璃样变性，肺泡壁毛细血管和小静脉扩张、淤血。弥漫性肝细胞坏死，仅残存少量肝细胞。肾小管内见管型。右侧基底节见大片状软化灶，病灶中央为无结构液体，周围组织疏松、胶质细胞增生；左侧基底节可见大片状脑组织坏死，周围组织疏松、胶质细胞增生；左侧额叶和顶叶皮质见片灶状坏死。其余器官未见明显病变。

图3 肠系膜上动脉远端管腔内混合血栓栓塞（HE×20）Fig.3 Mixed thromboembolism in distal lumen of superior mesenteric artery（HE×20）

毒（药）物检验：心血中未检出常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：（1）肠系膜上动脉血栓栓塞，回肠节段性梗死，回肠破裂，腹腔积粪积液，弥漫性化脓性腹膜炎，回肠系膜静脉血栓形成；（2）慢性风湿性心脏病，三尖瓣瘢痕性增厚，左心房、右心室肥大，左心耳附壁血栓形成；（3）左侧大脑基底节、额叶、顶叶梗死，陈旧性右大脑基底节软化；（4）慢性肺淤血，肺水肿；（5）弥漫性肝细胞坏死；（6）二尖瓣机械瓣膜置换+心房切开血栓清除术+三尖瓣成形术后。

1.3 鉴定意见

被鉴定人在患有风湿性心脏病及脑梗死的基础上，行二尖瓣机械瓣膜置换术后继发左心耳附壁血栓形成并血栓脱落，致肠系膜上动脉栓塞、回肠节段性坏死及破裂、弥漫性化脓性腹膜炎，最终因感染性休克死亡。

2 讨 论

风湿性心脏病患者进行机械瓣膜置换手术后，常规都会进行抗凝治疗以预防血栓形成，但仍可能出现心腔附壁血栓，据统计，该病术后附壁血栓发生率约为1.6%[1]。瓣膜置换术后出现附壁血栓的原因可能为房颤的复发或持续存在[2]。本案中，被鉴定人机械瓣膜置换手术后心电监护示心律恢复正常，但于术后4d再次出现心房颤动。尽管被鉴定人术后进行了常规抗凝治疗，但可能因为房颤复发，左心房内再次出现附壁血栓。临床上对于风湿性心脏病行瓣膜置换术的患者，应严格监控其心律、凝血指标等，方能及时对症采取不同的治疗措施，尽可能减少并发症的发生。有文献[3]报道，风湿性心脏病病理损害的存在是其术后自动转复房颤的重要因素。本案中，心脏组织病理学检验见心肌小瘢痕灶，左心房和右心室心肌细胞肥大，核大、畸形等病变，亦可能是左心房附壁血栓形成的原因。因此，可在术中常规留取心肌组织做病理学检查，如发现心肌病理改变明显，亦提示术后发生血栓危险性增加，可适当加强抗凝治疗强度[3]。

左心房附壁血栓极易脱落导致体循环动脉栓塞，2/3的体循环栓塞为脑动脉梗塞，其余依次为外周动脉和器官（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞[4]。脱落血栓栓塞在不同部位可导致相应的症状和体征。其中，急性肠系膜上动脉栓塞临床较少见，具有发病急骤、进展迅速、病情凶险，误诊率及病死率较高的临床特点[5]。该病因早期症状与体征不符，缺乏特异性的临床症状和体征而导致诊断困难。BERGAN等[6]在1975年提出了诊断急性肠系膜上动脉栓塞的三联征，即剧烈而没有相应体征的上腹部或脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病以及胃肠道激惹现象（包括肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻）。目前，腹部计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异度和敏感度达到100%和73%，是明确本病诊断的金标准[7]。对于急性肠系膜上动脉栓塞患者，临床上仍以肠系膜上动脉切开取栓术和肠切除术等手术治疗为主。

本例脱落的附壁血栓先后栓塞于脑和肠系膜上动脉的情形较为罕见。术后脱落血栓首先栓塞脑动脉，并与其3年前的脑梗死病变叠加，使患者长时间处于不能言语、肢体无自主运动的状态。当脱落血栓再次栓塞肠系膜上动脉主干远侧，发生肠坏死、穿孔、化脓性腹膜炎时，因被鉴定人无法通过语言或动作表达疾病情况，给医生的诊断带来极大困难。本案病史未记载死者腹腔症状，与尸体检验所见不符，因此，解剖时需明确腹腔病变的原因。此外，还需对肠系膜血管行原位检查，以确认血栓位置和形成原因。肠系膜上动脉越过十二指肠水平部前方进入肠系膜根部，向右髂窝方向走行，并沿途发出十几条空、回肠动脉，空、回动脉反复分支吻合形成多级动脉弓，最终一级发出直行动脉进入肠壁。因近肠管端吻合支丰富，只有肠系膜上动脉主干支发生栓塞才可能形成肠梗死，可以通过做多个弧形切口进行检查，确定主干位置后，再沿主干横向切口检查，这样能清楚观察到血栓的位置、大小等，该方法较易掌握且不易产生漏诊[8]。根据病史记载，被鉴定人昏迷期间出现肝转氨酶急剧增高，因此分析认为弥漫性肝细胞坏死为化脓性腹膜炎继发的病变。本案例在肠系膜上静脉内亦见血栓，综合上述结果认为，该处血栓形成与化脓性腹膜炎、术后高凝状态及肝坏死等原因有关。